Enfermedad de Nieman-Pick

Qué es la enfermedad de Niemann-Pick

Albert Niemann, pediatra alemán, publicó en 1914 la primera descripción clínica de un lactante con hepatoesplenomegalia masiva y deterioro neurológico rápidamente progresivo. Trece años después, el patólogo Ludwig Pick realizó el estudio histológico de varios pacientes similares y demostró que las células cargadas de lípidos que infiltraban hígado, bazo y cerebro eran distintas de las observadas en la enfermedad de Gaucher (con la que se confundía hasta entonces). La diferenciación bioquímica llegó en la década de 1960, cuando Roscoe Brady identificó el déficit de esfingomielinasa ácida como causa de los tipos A y B, y Allen Crocker propuso la clasificación en cuatro subgrupos.

Hoy se reconoce que los tipos A y B son esfingolipidosis causadas por mutaciones en el gen SMPD1 (cromosoma 11p15), mientras que el tipo C es una entidad bioquímica y genéticamente diferente: una lipidosis por defecto en el tráfico intracelular de colesterol y otros lípidos, causada por mutaciones en NPC1 (95 % de los casos) o NPC2. El tipo D, descrito originalmente en una comunidad de Nueva Escocia, se ha reclasificado como una variante alélica del tipo C.

Esfingomielinasa ácida y depósito lisosomal (tipos A y B)

La esfingomielina es un fosfolípido presente en las membranas celulares de todo el organismo, particularmente abundante en las vainas de mielina del sistema nervioso. Cuando la esfingomielinasa ácida falta o funciona de forma insuficiente, la esfingomielina no se degrada en el lisosoma y se acumula formando las llamadas "células espumosas", macrófagos repletos de vacuolas lipídicas que infiltran hígado, bazo, médula ósea y, en el tipo A, el sistema nervioso central.

El tipo A (forma neurovisceral infantil) es la presentación más grave. Comienza en los primeros meses de vida con hepatomegalia, esplenomegalia y un deterioro neurológico devastador; la mancha rojo cereza en el fondo de ojo, aunque no exclusiva de esta enfermedad, es un hallazgo clásico. La esperanza de vida rara vez supera los tres años. El tipo B (forma visceral crónica) respeta el sistema nervioso, cursa con visceromegalia, afectación pulmonar progresiva y trombocitopenia, y permite alcanzar la edad adulta.

Tráfico de colesterol y tipos C y D

En el tipo C la esfingomielinasa funciona con normalidad. El problema radica en la proteína NPC1 (o, con menos frecuencia, NPC2), implicada en el transporte del colesterol libre desde los endosomas tardíos y los lisosomas hacia el resto de la célula. El colesterol queda atrapado dentro del compartimento lisosomal y se acumula junto con otros lípidos. El cuadro clínico es más variable que el de los tipos A y B: puede debutar desde la primera infancia hasta la edad adulta, con combinaciones diversas de ataxia, distonía, parálisis de la mirada vertical y deterioro cognitivo.

La enfermedad ha cobrado importancia en neurología del adulto porque algunos pacientes se presentan con cuadros psiquiátricos o con una demencia de inicio joven que no se sospecha como lipidosis hasta que se realiza el estudio de laboratorio. La biopsia de piel con cultivo de fibroblastos, en la que se demuestra la acumulación de colesterol no esterificado mediante tinción con filipina, fue durante años la prueba de referencia para el tipo C.

Epidemiología y variabilidad étnica

La incidencia global de la enfermedad de Niemann-Pick (tipos A y B) se estima en torno a 1 por cada 250 000 recién nacidos vivos. El tipo A es particularmente frecuente en la población judía asquenazí, donde la incidencia asciende a 1:40 000. El tipo C tiene una incidencia estimada de 1:120 000 a 1:150 000 nacimientos, probablemente infradiagnosticada por su heterogeneidad clínica.

Diferenciación con la enfermedad de Gaucher

La enfermedad de Gaucher, otra esfingolipidosis lisosomal, se debe al déficit de glucocerebrosidasa y acumula glucosilceramida (no esfingomielina). La confusión histórica entre ambas entidades se debía a que las dos producen hepatoesplenomegalia y células cargadas de lípidos en médula ósea, pero la identificación enzimática las separa sin ambigüedad. La enfermedad de Gaucher tipo I, además, cuenta con terapia de reemplazo enzimático eficaz desde los años noventa, circunstancia que no se ha reproducido con la misma eficacia para Niemann-Pick tipo A.

Preguntas frecuentes

¿De dónde vienen los nombres "Niemann" y "Pick"?

De Albert Niemann (1880-1921), pediatra de Berlín que describió el cuadro clínico en 1914, y de Ludwig Pick (1868-1944), patólogo también berlinés, que en 1927 realizó la caracterización histológica que permitió separarla de la enfermedad de Gaucher.

¿Son la misma enfermedad los tipos A, B y C?

Estrictamente, no. Los tipos A y B comparten la misma base enzimática (déficit de esfingomielinasa ácida por mutaciones en SMPD1), pero difieren en gravedad y en la presencia o ausencia de afectación neurológica. El tipo C es una entidad genética y bioquímica distinta, con genes y mecanismos diferentes. El nombre común es un accidente histórico de la clasificación original de Crocker en 1961.

¿Tiene mayor incidencia en algún grupo étnico?

El tipo A es especialmente frecuente entre los judíos de origen asquenazí, con una tasa de portadores estimada de 1:80 a 1:100. Los tipos B y C no muestran esa concentración étnica y se distribuyen en todas las poblaciones.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina (NIH). Enfermedad de Niemann-Pick. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD. Enfermedad de Niemann-Pick. Versión para público general.
3. Health Resources and Services Administration (HRSA). Niemann-Pick disease. Newborn Screening.
4. MPS Lisosomales. Enfermedad de Niemann-Pick tipos A, B y C.