Enfermedad de Flegel

Qué es la enfermedad de Flegel

Se encuadra dentro de los trastornos de la queratinización, un grupo heterogéneo de afecciones cutáneas en las que el proceso normal de formación y recambio de la capa córnea se altera. Las pápulas que la definen miden entre 1 y 5 mm, tienen un aspecto eritematoso o pardo y, al desprenderse la escama que las recubre, dejan una depresión puntiforme con sangrado capilar. Este signo (el sangrado al retirar la escama) resulta bastante orientativo y los dermatólogos lo buscan de forma activa en la exploración.

Heinz Flegel, dermatólogo alemán, describió la entidad por primera vez en 1958 al publicar el caso de un varón de 50 años con lesiones en el dorso de ambos pies y en las piernas que llevaban dos décadas de evolución sin haber sido reconocidas. Desde esa publicación, la mayor parte de los casos comunicados proceden de Europa, lo que podría deberse tanto a una distribución geográfica real como, sencillamente, a un sesgo de notificación.

Mecanismo de la alteración queratínica

La biopsia de una pápula de Flegel revela hallazgos histológicos que difieren de los de otras queratosis: un estrato córneo con paraqueratosis compacta sobre una epidermis adelgazada que ha perdido (o casi) la capa granulosa, junto con un infiltrado linfocitario en banda a lo largo de la dermis papilar. Este patrón recuerda a una dermatitis de interfase liquenoide, algo que durante décadas resultó difícil de encajar con la idea de un simple trastorno queratínico. Un hallazgo que ha llamado la atención de los investigadores es la escasez o ausencia de cuerpos de Odland (gránulos laminares) en la epidermis lesional, lo que sugiere un defecto en la formación de la barrera lipídica cutánea.

En 2023, un equipo de investigadores alemanes y suizos identificó variantes patogénicas en el gen SPTLC1 como causa de la enfermedad de Flegel. Este gen codifica una subunidad de la serina palmitoiltransferasa, la enzima que cataliza el primer paso de la síntesis de esfingolípidos en la piel. El hallazgo abre por primera vez una vía para comprender la patogenia molecular del trastorno, aunque quedan por aclarar los mecanismos exactos por los que esas variantes producen el fenotipo cutáneo específico.

Localizaciones y variantes atípicas

La distribución clásica afecta al dorso de los pies y a las piernas, con frecuencia de forma simétrica. Pero desde 1958 se han descrito presentaciones fuera de esa topografía: axilas, antebrazos, tronco, nalgas, palmas, plantas e incluso la mucosa oral. Estas variantes atípicas complican la sospecha clínica porque el contexto habitual (adulto de edad media con pápulas en miembros inferiores) deja de servir como pista. Afecta por igual a hombres y mujeres.

Se ha comunicado la asociación esporádica con trastornos endocrinos y, más llamativamente, con tumores digestivos y cutáneos. No está claro si esa asociación es causal o meramente coincidente en pacientes de una franja de edad (50-70 años) donde esas patologías son frecuentes por sí solas.

Diferenciación con otras queratosis

Las pápulas de Flegel pueden confundirse con la queratosis actínica, con la poroqueratosis o con los callos (helomas). La queratosis actínica ocupa zonas fotoexpuestas y muestra displasia queratinocítica en la histología. La poroqueratosis presenta una lámela cornoide que no existe en la enfermedad de Flegel.

Tampoco debe confundirse con la queratosis folicular, centrada en el ostium del folículo piloso, ni con la estuccoqueratosis, que predomina en las extremidades pero muestra una histología diferente (hiperqueratosis de tipo iglesia en la que no hay infiltrado liquenoide). La confirmación histológica sigue siendo necesaria cuando la presentación clínica no es concluyente.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre «enfermedad de Flegel»?

Del dermatólogo alemán Heinz Flegel, quien en 1958 publicó la primera descripción de la entidad en un paciente con lesiones de veinte años de antigüedad en los pies y las piernas. La denominación latina, hyperkeratosis lenticularis perstans, significa literalmente «hiperqueratosis lenticular que persiste», lo que resume con precisión su comportamiento clínico: pápulas con forma de lenteja que no remiten de manera espontánea.

¿Es una enfermedad grave?

No, desde el punto de vista de la salud general. Las pápulas son habitualmente asintomáticas y no comprometen órganos internos. La relevancia es sobre todo cosmética y, en algunos pacientes, el sangrado al desprenderse las escamas puede resultar molesto.

¿Tiene base genética?

En los casos familiares se ha documentado herencia autosómica dominante. Un estudio de 2023 identificó mutaciones en el gen SPTLC1, implicado en la síntesis de esfingolípidos cutáneos. Aun así, muchos casos son esporádicos y la base genética precisa no se ha aclarado en todos los pacientes.

¿Puede confundirse con un callo?

Sí, sobre todo cuando las lesiones se localizan en los pies. La diferencia clave es la distribución: los callos aparecen en puntos de presión o fricción mecánica, mientras que las pápulas de Flegel se distribuyen de forma difusa por el dorso y la cara lateral del pie sin relación con zonas de apoyo.

Referencias

1. Fernández-Crehuet P, et al. Hiperqueratosis lenticularis perstans (enfermedad de Flegel) con afectación palmo-plantar. Actas Dermo-Sifiliográficas. 2009;100(3).
2. Jägle S, et al. Pathogenic variants in the SPTLC1 gene cause hyperkeratosis lenticularis perstans. Br J Dermatol. 2023;188(1):94-99.
3. Pérez-Pérez L, et al. Enfermedad de Flegel. Dermatología Revista Mexicana.
4. Piel. Formación continuada en dermatología. Enfermedad de Flegel o hiperqueratosis lenticular persistente. Elsevier. 2009.