Encefalopatía hipertensiva

Qué es la encefalopatía hipertensiva

El concepto fue introducido por Oppenheimer y Fishberg en 1928, al describir un cuadro neurológico agudo en pacientes con hipertensión grave que revertía cuando la presión arterial descendía. La Real Academia Nacional de Medicina la define como la encefalopatía debida «a la pérdida de la capacidad fisiológica de regular el flujo sanguíneo cerebral independientemente de la presión de perfusión».

En la práctica clínica moderna, la encefalopatía hipertensiva se encuadra dentro de las emergencias hipertensivas con daño de órgano diana cerebral. Su relación con el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES, descrito por Hinchey en 1996) es muy estrecha: ambos comparten mecanismo fisiopatológico e imagen radiológica, aunque el PRES puede obedecer también a causas no hipertensivas como la eclampsia o ciertos inmunosupresores.

Fallo de la autorregulación cerebrovascular

Los vasos cerebrales poseen un mecanismo intrínseco de autorregulación que mantiene el flujo sanguíneo constante dentro de un rango amplio de presiones de perfusión. Cuando la presión arterial sube, las arteriolas se contraen; cuando baja, se dilatan. Este mecanismo funciona de forma fiable mientras la presión arterial media se mantenga aproximadamente entre 60 y 150 mmHg.

Si la presión supera ese límite superior de forma abrupta, las arteriolas ya no consiguen contraerse lo suficiente y se produce una vasodilatación pasiva. La barrera hematoencefálica pierde su integridad, y el plasma se extravasa hacia el parénquima cerebral generando edema vasogénico. Las regiones posteriores del cerebro (occipital, parietal posterior) son las más vulnerables, probablemente porque la inervación simpática protectora es menos densa en el territorio de la arteria cerebral posterior que en el de la anterior.

Hay un matiz que importa: en personas con hipertensión crónica de larga evolución, la curva de autorregulación se desplaza hacia la derecha. Eso significa que toleran presiones más altas antes de que falle la autorregulación, pero también que son más sensibles a descensos bruscos. En cambio, en personas habitualmente normotensas (una gestante con preeclampsia, por ejemplo), la encefalopatía puede desencadenarse con cifras de presión arterial que un hipertenso crónico toleraría sin problemas.

Diferenciación con la encefalopatía arteriosclerótica

Pese a compartir la hipertensión como factor común, la encefalopatía arteriosclerótica y la hipertensiva son entidades muy distintas. La primera es crónica y progresiva, resultado de años de daño de pequeño vaso; la segunda es aguda, potencialmente reversible, y se produce por un fallo abrupto de la autorregulación. Son, en cierto modo, los dos extremos temporales del daño que la hipertensión puede causar en el cerebro.

Preguntas frecuentes

¿Qué relación tiene con el síndrome PRES?

Muy directa. El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) describe el mismo patrón clínico-radiológico: cefalea, confusión, alteraciones visuales, convulsiones y edema vasogénico predominantemente posterior. La diferencia es que el PRES puede tener causas no hipertensivas (eclampsia, fármacos inmunosupresores), mientras que la encefalopatía hipertensiva se define por la crisis tensional como desencadenante. En la práctica, la mayoría de los casos de PRES cursan con hipertensión.

¿Es reversible?

Sí, en la mayoría de los casos, si la presión arterial se reduce de forma controlada y oportuna. El edema vasogénico es, por naturaleza, reversible, a diferencia del edema citotóxico que acompaña al infarto cerebral. El plazo y la forma de descenso de la presión requieren monitorización estrecha para evitar una hipoperfusión cerebral secundaria.

¿Puede producirse con cifras de presión arterial no muy altas?

Depende de la presión arterial habitual del paciente. Una persona previamente normotensa puede desarrollar encefalopatía con cifras que un hipertenso crónico consideraría habituales. Lo que cuenta no es el valor absoluto de la presión, sino la velocidad y la magnitud del ascenso respecto al nivel basal.

Referencias

1. Real Academia Nacional de Medicina. Encefalopatía hipertensiva. Diccionario de términos médicos.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Emergencias hipertensivas.
3. Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial. Fisiopatología de la encefalopatía hipertensiva.
4. Sociedad Española de Nefrología. Crisis hipertensivas. Nefrología al día.