Dolor visceral

Qué es el dolor visceral

El dolor visceral es una de las tres categorías clásicas del dolor nociceptivo. Nace en las vísceras torácicas, abdominales o pélvicas, incluidas sus membranas de recubrimiento (peritoneo, pleura visceral, pericardio), y responde a estímulos que resultan indoloros cuando se aplican a la piel: la distensión, el espasmo del músculo liso, la isquemia, la tracción del mesenterio o la irritación química de una serosa. El corte, el calor o el pinchazo, tan eficaces como estímulos dolorosos en la piel, no producen dolor en la mayoría de las vísceras.

El adjetivo procede del latín viscera (plural neutro de viscus), que designaba los órganos internos del tórax y el abdomen. La misma raíz sobrevive en el castellano "vísceras" y en cultismos como evisceración. El término se ha usado en anatomía y medicina de forma continuada desde la Antigüedad grecolatina, sin cambios significativos de significado.

Los rasgos distintivos del dolor visceral fueron sistematizados por Thomas Lewis en la primera mitad del siglo XX. Lewis describió su carácter profundo, difuso, mal localizado, con importante cortejo vegetativo (náusea, sudoración, hipotensión, bradicardia) y con tendencia a referirse a territorios cutáneos alejados del órgano afectado. Su análisis sigue siendo un pilar de la semiología moderna.

Neurofisiología: por qué se percibe así

La particularidad del dolor visceral se explica por la organización de sus aferencias. Las vísceras están inervadas por fibras aferentes que viajan junto a los nervios autónomos, especialmente los simpáticos, y en menor medida por fibras del nervio vago. Son sobre todo fibras aferentes viscerales de tipo C, no mielinizadas, con campos receptivos amplios y densidad de inervación mucho menor que la de la piel.

Esa escasez de fibras es una de las razones de la mala localización. Un centímetro cuadrado de piel dispone de miles de terminaciones nerviosas capaces de discriminar posición; un centímetro cuadrado de mucosa intestinal tiene una fracción diminuta. El cerebro no puede localizar con precisión aquello de lo que recibe una señal demasiado dispersa.

A ese factor se añade la convergencia viscerosomática. Las neuronas del asta posterior de la médula reciben aferencias procedentes de la víscera y aferencias somáticas de la misma metámera. El cerebro, acostumbrado a interpretar la mayor parte de las señales como somáticas, "atribuye" el dolor a la piel o al músculo del segmento correspondiente. Ese fenómeno es la base del dolor referido y explica por qué un cólico biliar puede sentirse en la escápula derecha o un infarto de miocardio en el brazo izquierdo.

Cualidades semiológicas

La descripción típica combina varios rasgos que rara vez aparecen en el dolor somático. La localización es imprecisa: el paciente se lleva la mano al abdomen o al pecho pero no logra señalar con el dedo. La cualidad suele ser sorda, opresiva o cólica, sin nitidez punzante. La intensidad puede oscilar en oleadas, sobre todo cuando el mecanismo es el espasmo del músculo liso. El cortejo vegetativo es habitual: náusea, vómitos, palidez, sudoración, cambios de la frecuencia cardíaca. En ocasiones el paciente se comporta de forma inquieta, buscando una postura que alivie el dolor, lo contrario del dolor peritoneal, donde permanece inmóvil porque cualquier movimiento lo empeora.

La referencia a distancia sigue patrones anatómicos aprendidos por los clínicos. El dolor del diafragma se refiere al hombro por vía del nervio frénico (C3-C5). El dolor renal se refiere a la fosa lumbar y al testículo. El cólico biliar refiere al ángulo escapular derecho. El dolor de vejiga se proyecta sobre la región suprapúbica y a veces sobre la punta del pene. Reconocer estos patrones sigue siendo una herramienta clínica de primer orden.

Ejemplos clínicos representativos

Cólico biliar. Dolor visceral por distensión de la vía biliar cuando un cálculo se enclava en el cístico. Empieza en hipocondrio derecho o epigastrio, se irradia a la escápula derecha y se acompaña de náusea intensa.

Cólico ureteral. Dolor por distensión de la pelvis renal y del uréter proximal al obstáculo. Se percibe en fosa lumbar y se irradia siguiendo el trayecto ureteral hasta el testículo o el labio mayor, según el sexo.

Angina de pecho e infarto de miocardio. El dolor del miocardio isquémico es un dolor visceral prototípico: profundo, mal localizado, opresivo, referido a hombro y brazo izquierdo o a mandíbula. Se detalla en angina de pecho y como categoría fisiopatológica en dolor isquémico.

Apendicitis en fase visceral. Al comienzo, la distensión del apéndice genera un dolor visceral difuso, mal localizado, en epigastrio o periumbilical. Solo cuando la inflamación alcanza el peritoneo parietal el dolor se vuelve somático, nítido y localizado en fosa ilíaca derecha.

Isquemia mesentérica. Dolor abdominal desproporcionado en relación con la exploración física, mal localizado, en un paciente con factores de riesgo vascular. Es un ejemplo canónico de dolor visceral cuya intensidad supera lo que la palpación permite prever.

Diferenciación con otros tipos de dolor nociceptivo

Dolor somático superficial. Se origina en piel y mucosas, es nítido, bien localizado, punzante o quemante. Su transmisión por fibras Aδ le confiere la característica capacidad de indicar con precisión el punto de origen.

Dolor somático profundo. Procede de músculos, tendones, huesos, articulaciones y sus cápsulas. Es peor localizado que el superficial pero mejor que el visceral, y con frecuencia sordo o pulsátil. Puede referirse a distancia, aunque con patrones menos característicos que el visceral.

Dolor neuropático. Se origina en la lesión o disfunción del propio sistema nervioso somatosensorial. Su cualidad quemante o eléctrica y la presencia de fenómenos como la alodinia lo distinguen del dolor visceral, aunque ambos puedan coexistir en cuadros abdominales o pélvicos crónicos.

Preguntas frecuentes

¿Por qué el dolor visceral se localiza tan mal?

Por dos motivos combinados. La densidad de fibras nerviosas viscerales es mucho menor que la cutánea, con lo que la información espacial que llega al cerebro es escasa. Además, en la médula las aferencias viscerales convergen con las somáticas de la misma metámera, y el cerebro tiende a interpretar el dolor como somático, en un territorio cutáneo con el que el órgano comparte inervación.

¿Qué es el dolor referido y por qué aparece en el dolor visceral?

Es el dolor percibido en un lugar distinto de aquel donde se produce el estímulo nociceptivo. En el dolor visceral aparece porque las aferencias viscerales y las somáticas de la misma metámera convergen sobre las mismas neuronas medulares. El cerebro, sin capacidad para distinguir el origen, interpreta la señal en función del territorio somático correspondiente. El clásico dolor de hombro derecho en el cólico biliar es un ejemplo.

¿Es lo mismo dolor visceral que dolor abdominal?

No. El dolor abdominal es cualquier dolor localizado en el abdomen, con independencia de su origen. Puede ser visceral (por afectación de un órgano hueco o macizo), somático (de la pared abdominal o del peritoneo parietal) o incluso referido desde estructuras torácicas. Muchos dolores abdominales son viscerales, pero no todos.

¿Por qué el dolor de un infarto no se localiza en el pecho con precisión?

Porque el corazón es una víscera, y su inervación aferente sigue las reglas del dolor visceral. Las aferencias entran en la médula por los segmentos torácicos altos (T1-T5) y convergen con las aferencias somáticas del brazo, hombro, cuello y mandíbula. El cerebro percibe el dolor en un área amplia y mal delimitada, con frecuencia lejos del propio corazón. Es una de las razones por las que el infarto puede debutar con dolor mandibular o epigástrico.

Referencias

1. Manual MSD versión para profesionales. Generalidades sobre el dolor.
2. Gebhart GF, Bielefeldt K. Physiology of Visceral Pain. Comprehensive Physiology.
3. MedlinePlus. Dolor abdominal.
4. Asociación Española de Gastroenterología. Dolor abdominal agudo.