Difteria

Qué es la difteria

Se trata de una infección bacteriana toxigénica: la bacteria no solo se multiplica en la mucosa, sino que libera una potente toxina que difunde por la sangre y daña órganos a distancia. Desde el punto de vista nosológico se clasifica dentro de las enfermedades bacterianas prevenibles mediante vacunación, y en las clasificaciones actuales del Manual MSD figura entre las infecciones por bacilos grampositivos.

La palabra procede del griego διφθέρα (diphthéra), "piel curtida" o "cuero", en referencia a la textura correosa de la falsa membrana que reviste la faringe del enfermo. El médico francés Pierre Bretonneau, en su tratado Des inflammations spéciales du tissu muqueux (Tours, 1826), fue el primero en identificar como una entidad clínica única distintos cuadros que hasta entonces se conocían con nombres dispares (garrotillo, angina maligna, esquinancia, crup) y en acuñar el término diphthérite; el propio Bretonneau lo modificó por diphthérie hacia 1855. En español, la voz se documenta desde 1835.

Agente causal y mecanismo de la toxina

Corynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, aerobio, inmóvil y no encapsulado. Su nombre genérico proviene del griego κορύνη (korýne), "maza", por la forma característica en porra irregular que adoptan las células en la tinción. Se reconocen tres biotipos clásicos (gravis, mitis, intermedius) y un cuarto, belfanti. Solo las cepas infectadas por un bacteriófago lisogénico portador del gen tox producen la exotoxina diftérica; las cepas no toxígenas pueden causar cuadros locales pero rara vez enfermedad sistémica.

La toxina diftérica es una proteína de dos fragmentos, A y B. El fragmento B se une a un receptor de superficie identificado como un precursor del factor de crecimiento HB-EGF, lo que permite la entrada del fragmento A en la célula. Una vez dentro, este cataliza la ADP-ribosilación del factor de elongación EF-2 y detiene la síntesis proteica. La consecuencia es la muerte celular en los tejidos donde la toxina se acumula: mucosa faríngea (con formación de la pseudomembrana), miocardio (posible miocarditis), nervios periféricos (posible neuritis) y, con menor frecuencia, parénquima renal.

La pseudomembrana no es una película superficial. Se compone de fibrina, células epiteliales necróticas, leucocitos y bacterias, y queda firmemente adherida al tejido subyacente. Ese detalle explica por qué su desprendimiento provoca sangrado.

Formas clínicas

Difteria respiratoria. Es la forma clásica y la más grave. La infección se localiza en la faringe, las amígdalas, la laringe o la cavidad nasal, y en su expresión típica desarrolla la pseudomembrana descrita. Cuando la afectación desciende a la laringe puede comprometer la vía aérea, cuadro conocido históricamente como crup diftérico.

Difteria cutánea. Se presenta como úlceras crónicas cubiertas por una membrana grisácea, sobre todo en extremidades y en zonas de piel previamente lesionada. Es más frecuente en climas tropicales y en contextos de hacinamiento; en Europa aparece de forma ocasional en personas sin domicilio fijo o en viajeros procedentes de zonas endémicas. Suele cursar con menos toxemia sistémica que la respiratoria, pero es una fuente eficaz de contagio.

Existen además localizaciones menos habituales (conjuntival, ótica, genital) que comparten mecanismo y aspecto de la lesión. Todas ellas requieren atención especializada.

Contexto histórico y epidemiológico

Los primeros relatos compatibles con difteria aparecen en textos hipocráticos del siglo V a. C. y en descripciones de Areteo de Capadocia (siglo I). Durante siglos se confundió con otras causas de "angina" mortal. Bretonneau, en 1826, fijó la identidad clínica de la enfermedad. Edwin Klebs identificó el bacilo en 1883 y Friedrich Löffler lo cultivó y demostró su papel etiológico en 1884, motivo por el que el microorganismo se conoció durante décadas como bacilo de Klebs-Löffler.

En 1888, Émile Roux y Alexandre Yersin, en el Instituto Pasteur, demostraron que un filtrado libre de bacterias reproducía la enfermedad en animales, prueba de la existencia de una exotoxina. Emil von Behring y Shibasaburō Kitasato desarrollaron poco después la antitoxina, hito que valió a Behring el primer Premio Nobel de Medicina (1901). En la década de 1920, Gaston Ramon convirtió la toxina en toxoide inactivado con formaldehído, base de la vacuna que se sigue empleando hoy en día combinada con las de tétanos y tosferina.

En la actualidad, en países con vacunación sistemática la difteria es una enfermedad muy poco frecuente. En España, entre 2014 y 2020 se aislaron algunos casos toxígenos aislados, con una defunción notificada en 2015. Reaparecen brotes en zonas con caída de coberturas vacunales o en contextos de conflicto y desplazamientos poblacionales.

Diferenciación con entidades relacionadas

Faringitis estreptocócica. Es la causa más común de angina bacteriana. Puede formar exudados amigdalares, pero estos son blanquecinos, no correosos, y se desprenden con facilidad sin sangrado. No produce toxina con tropismo cardíaco ni neurológico.

Angina de Vincent. Infección mixta por fusoespiroquetas que también forma una pseudomembrana, aunque de aspecto ulceroso, aliento fétido característico y afectación gingival predominante. El curso es distinto y el agente etiológico es completamente diferente.

Mononucleosis infecciosa. El virus de Epstein-Barr produce exudados amigdalares intensos que pueden confundirse a primera vista con difteria, pero el contexto (adolescentes, adenopatías generalizadas, esplenomegalia) y el hemograma orientan el diagnóstico.

Corynebacterium ulcerans. Otra especie del mismo género que también puede producir toxina diftérica y provocar cuadros clínicamente indistinguibles, casi siempre en el contexto de zoonosis por contacto con ganado o mascotas. En Europa occidental representa hoy una proporción no despreciable de los casos notificados.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama difteria a esta enfermedad?

Por el aspecto de la pseudomembrana faríngea. Bretonneau se fijó en su textura correosa, casi como cuero curtido, y recurrió al griego διφθέρα ("piel curtida"). Es de las escasas ocasiones en que un nombre de enfermedad describe con precisión el signo que la caracteriza en la exploración física.

¿Es la difteria una enfermedad erradicada?

No. Es controlada en la mayoría de los países con vacunación sistemática, pero no erradicada. Persisten focos endémicos en varias regiones y reaparecen brotes cuando las coberturas vacunales descienden. La Organización Mundial de la Salud sigue considerándola una enfermedad de notificación obligatoria.

¿Cómo se transmite?

Sobre todo por vía respiratoria, a través de gotitas emitidas al toser, estornudar o hablar. Los objetos contaminados y las secreciones de lesiones cutáneas también son vías demostradas. El ser humano es el reservorio principal; existen portadores asintomáticos que perpetúan la circulación de la bacteria.

¿Es lo mismo la difteria que la infección por Corynebacterium?

No exactamente. El género Corynebacterium incluye docenas de especies, la mayoría comensales de piel y mucosas. Solo unas pocas causan difteria: C. diphtheriae toxígeno de forma clásica, y en menor medida C. ulcerans y C. pseudotuberculosis cuando expresan el gen de la toxina. Las cepas no toxígenas pueden dar cuadros locales, pero no la enfermedad tóxica sistémica.

¿Qué tenían que ver Klebs y Löffler con la enfermedad?

Fueron quienes identificaron el bacilo. Klebs describió el microorganismo en muestras de pseudomembrana en 1883, y Löffler consiguió cultivarlo al año siguiente y demostrar su relación causal con la enfermedad. Por esa razón, durante décadas el agente se conoció como bacilo de Klebs-Löffler. Es uno de los primeros casos en los que se aplicó de forma explícita el conjunto de postulados que Robert Koch estaba formulando en aquellos años.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Difteria. Enciclopedia médica.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Difteria.
3. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Difteria. Manual de inmunizaciones.
4. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Información clínica de la difteria.