Desgarro perineal

Qué es un desgarro perineal

El desgarro perineal es la rotura espontánea de las estructuras que forman el periné al ceder frente a la distensión mecánica del expulsivo. Afecta a la mujer en el parto vaginal en un porcentaje que las series obstétricas sitúan entre el 50 y el 85 %, y su gravedad va de una simple laceración de la piel a la rotura completa del esfínter anal y de la mucosa rectal.

La palabra periné procede del griego περίναιον (perínaion), a partir de peri- (alrededor de) e ineîn (excretar), literalmente "lo que rodea la zona por donde se excreta". El término, latinizado como perinaeum, se documenta en el corpus hipocrático y fue recogido después en la anatomía renacentista. La categoría clínica de desgarro perineal como entidad definida por grados es más reciente. La clasificación de referencia hoy es la que publicó Abdul Sultan en 1999 en la revista Clinical Risk, adoptada por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists británico y por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, entre otras.

Anatomía del periné y por qué importa

El periné es la región anatómica que ocupa el rombo entre la sínfisis del pubis, las tuberosidades isquiáticas y el cóccix. Se organiza en dos triángulos: el urogenital, en la parte anterior, y el anal, en la posterior. Bajo la piel y el tejido celular subcutáneo se disponen los músculos superficiales (bulboesponjoso, isquiocavernoso y transverso superficial del periné), y más profundamente, los que forman el suelo pélvico propiamente dicho: el elevador del ano y el transverso profundo. Rodeando el conducto anal se encuentran los dos esfínteres, externo (estriado, de control voluntario) e interno (liso, involuntario).

La coreografía del expulsivo hace que la cabeza fetal empuje contra estas estructuras y las estire hasta el límite. Cuando la elasticidad no basta, el tejido se rompe. La clasificación por grados no es un simple orden anatómico: refleja el riesgo de secuelas funcionales, muy en particular la incontinencia anal.

Clasificación de Sultan: los cuatro grados

Grado I. La lesión se limita a la piel del periné o al epitelio vaginal, sin afectar a la musculatura subyacente. Puede o no requerir sutura según su extensión y la existencia de sangrado.

Grado II. Además de la piel, se rompen los músculos perineales (bulboesponjoso, transverso superficial, en algún caso fascículos del elevador del ano), sin afectación del esfínter anal. En términos anatómicos, la lesión perineal producida por una episiotomía mediolateral equivale a un desgarro de segundo grado.

Grado III. La rotura alcanza el esfínter anal. Este grado se subdivide en tres subtipos con valor pronóstico creciente: III-a, cuando la lesión abarca menos del 50 % del espesor del esfínter anal externo; III-b, cuando la lesión supera el 50 % del externo pero no toca el interno; III-c, cuando afecta al esfínter externo y también al interno. Cada subtipo duplica aproximadamente el riesgo de incontinencia anal posterior respecto al anterior.

Grado IV. La forma más extensa. Al desgarro del complejo esfinteriano se suma la rotura de la mucosa anorrectal. Las lesiones muy extensas de este grado se han descrito históricamente con el nombre de "cloaca traumática", por la comunicación abierta entre la cavidad vaginal y el canal anal.

Epidemiología y factores de riesgo

Alrededor del 90 % de las mujeres que tienen su primer parto vaginal presentan alguna forma de lesión perineal, aunque la mayoría son de grado I o II. Los desgarros de tercer y cuarto grado, agrupados bajo el término lesión obstétrica del esfínter anal (LOEA), aparecen en el 1-4 % de los partos vaginales según la casuística. Entre los factores que aumentan el riesgo se han identificado el primer parto vaginal, el parto instrumental (fórceps más que ventosa), el peso fetal elevado (por encima de 4 kg), la presentación posterior persistente y algunos rasgos maternos de contorno del arco púbico.

Este último dato tiene consecuencias prácticas. Dos décadas de trabajo epidemiológico han cambiado el enfoque desde la episiotomía sistemática hacia una política de uso restrictivo: la incisión programada no protege sistemáticamente frente a los desgarros severos y, cuando se practica, la evidencia favorece la técnica mediolateral con un ángulo cercano a 60° respecto a la línea media.

Diferenciación con entidades relacionadas

Episiotomía. La episiotomía es una incisión quirúrgica planificada, no un desgarro. El médico o la matrona la realizan con tijeras para ampliar el diámetro del canal blando durante el expulsivo. Coincide anatómicamente con un desgarro de segundo grado, pero es programada, controlada y con bordes limpios.

Desgarro vaginal. El desgarro vaginal afecta a las paredes de la vagina, no al periné. Ambas lesiones pueden coexistir en el mismo parto, y de hecho lo hacen a menudo, pero se catalogan y reparan como entidades distintas.

Traumatismo perineal anterior. Las lesiones que aparecen en labios, cara anterior de la vagina, uretra o clítoris se agrupan aparte por su ubicación fuera del rombo perineal posterior. Suelen tener menor morbilidad y no encajan en la clasificación de Sultan, pensada para el traumatismo posterior.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra periné?

Del griego περίναιον (perínaion), formado sobre peri- (alrededor) e ineîn (excretar). Los textos hipocráticos ya la usan con el sentido anatómico actual. El paso al latín (perinaeum) y al español fue directo. La forma perineo convive con periné en la lengua contemporánea, aunque los textos médicos prefieren la segunda.

¿Es lo mismo un desgarro perineal que una episiotomía?

No. La episiotomía es una incisión programada; el desgarro es una rotura espontánea del tejido. Anatómicamente, la episiotomía mediolateral equivale a un desgarro de segundo grado, pero el borde controlado facilita la reparación y evita, en teoría, extensiones imprevisibles hacia el esfínter anal. El debate sobre cuándo indicarla se ha desplazado en las últimas décadas hacia un uso restrictivo.

¿Puedo tener otro desgarro en el próximo parto?

El antecedente de un desgarro de tercer o cuarto grado sitúa el riesgo de recidiva en un parto posterior entre el 3,6 y el 7,2 %. La decisión sobre la vía del siguiente parto se toma caso a caso, teniendo en cuenta el grado de la lesión previa, la sintomatología residual y el estudio del esfínter mediante ecografía endoanal. La cesárea electiva evita el nuevo desgarro, pero no modifica de forma clara la sintomatología derivada del previo.

¿Los desgarros afectan solo a las mujeres?

En el contexto obstétrico, evidentemente sí. Fuera del parto, cualquier lesión traumática de la región perineal (heridas por accidente, lesiones por objetos punzantes, traumatismos a horcajadas) puede producir un desgarro perineal en cualquier sexo, aunque no se clasifican con la escala de Sultan y su manejo se rige por criterios de traumatología.

¿Es hereditario?

No de forma directa. Sí lo son algunos factores anatómicos, como la conformación del arco púbico o la elasticidad del colágeno de los tejidos, que influyen indirectamente en el riesgo.

Referencias

1. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Lesión obstétrica del esfínter anal y otros desgarros perineales. Guía de asistencia práctica. Progresos de Obstetricia y Ginecología, 2020.
2. Mayo Clinic. Desgarros vaginales durante el parto.
3. Espuña-Pons M, et al. Aspectos prácticos en el manejo de las lesiones obstétricas perineales de tercer y cuarto grado. Cirugía Española.
4. Real Academia Nacional de Medicina de España. Diccionario de términos médicos.