Desensibilización sistemática

Qué es la desensibilización sistemática

El nombre resume el procedimiento. Sistemática porque avanza por etapas ordenadas, no por asalto. Desensibilización porque el resultado buscado es que un estímulo que antes provocaba una respuesta emocional intensa deje de provocarla. La lógica es contraintuitiva: en vez de retirar al paciente de la situación temida, se le expone a ella, pero en una versión atenuada y precedida por un estado corporal que no admite ansiedad simultánea. La ansiedad, sencillamente, no puede coexistir con una relajación profunda.

Wolpe formuló este principio como inhibición recíproca: si en presencia de un estímulo ansiógeno se evoca una respuesta antagonista a la ansiedad (relajación, respuesta sexual, asertividad, ingesta), la respuesta ansiosa se debilita. La formulación tiene origen conductista: el paciente ha aprendido a reaccionar con miedo ante un estímulo neutro por asociación, y ese aprendizaje puede revertirse asociándolo ahora a una respuesta emocionalmente opuesta. La técnica encaja en la tradición del condicionamiento clásico de Pavlov, no en la interpretación de significados inconscientes.

Joseph Wolpe y el origen de la técnica

Wolpe (Johannesburgo, 1915 - Los Ángeles, 1997) llegó a la formulación por una vía experimental. Durante la Segunda Guerra Mundial trabajó como médico militar sudafricano tratando neurosis de combate en soldados, y observó que la psicoterapia dinámica al uso obtenía resultados discretos. De vuelta a la universidad, ensayó con gatos: los sometía a descargas eléctricas leves en una jaula y observaba que después rechazaban comer en ese entorno. El animal había desarrollado una neurosis experimental. Wolpe demostró que ofreciendo comida en habitaciones cada vez más parecidas a la jaula del experimento, el gato acababa comiendo también dentro, con la ansiedad extinguida. La comida (respuesta antagonista a la ansiedad) había desplazado a la respuesta de miedo.

Trasladar el principio al ser humano exigía sustituir la comida por otra respuesta incompatible con la ansiedad y encontrar un modo de exponerle a los estímulos temidos sin provocar reacciones fuera de control. Wolpe adaptó la relajación muscular progresiva descrita por Edmund Jacobson en Progressive Relaxation (1938), acortándola de las más de doscientas horas originales a un formato practicable. Y sustituyó la exposición real por una exposición imaginada, ordenada por intensidad. En 1956 se trasladó al Center for Advanced Study in the Behavioral Sciences de Stanford con una beca Ford; en 1958 publicó allí Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, con datos de 210 pacientes y una tasa de mejoría o curación cercana al 90 %.

Los tres componentes del procedimiento

La técnica clásica de Wolpe se articula en torno a tres elementos que se preparan y practican por separado antes de combinarlos. En primer lugar, el paciente aprende una técnica de relajación profunda, generalmente la relajación muscular progresiva, con sesiones de práctica en la consulta y en casa hasta alcanzar un estado corporal de calma reproducible a voluntad.

Después, terapeuta y paciente construyen una jerarquía de ansiedad: una lista de situaciones vinculadas al estímulo temido, ordenadas de menor a mayor capacidad de provocar malestar. En una fobia a volar, por ejemplo, la lista puede empezar por ver un anuncio de una compañía aérea y terminar por estar sentado en la cabina durante el despegue, con quince o veinte escalones intermedios. Cada ítem se puntúa en una escala subjetiva de 0 a 100 que Wolpe llamó SUD (Subjective Units of Disturbance).

La fase central es la propia desensibilización. El paciente se instala en relajación profunda y el terapeuta le pide que imagine, con detalle, el ítem más leve de la jerarquía. Si la relajación se mantiene, se avanza al siguiente. Si aparece ansiedad, se retorna a la relajación y se repite. Se avanza escalón a escalón, en varias sesiones, hasta que el ítem más intenso de la jerarquía puede visualizarse sin activación ansiosa. La generalización a la vida real ocurre después, con exposiciones planificadas in vivo.

Aplicación clínica y evolución posterior

La técnica se desarrolló originalmente para fobias específicas (a los animales, a las alturas, a los espacios cerrados, a las agujas, a volar) y para determinados cuadros de ansiedad generalizada. También ha mostrado utilidad en el estrés postraumático, en algunas disfunciones sexuales y en la ansiedad ante los exámenes o la actuación en público. Su indicación se restringe a los cuadros en los que existe un estímulo o una situación desencadenante identificable; no se aplica en trastornos psicóticos ni en formas de ansiedad sin objeto definido.

La investigación posterior ha matizado el modelo de Wolpe. Se comprobó pronto que la relajación no es indispensable para que la desensibilización funcione, y que la simple exposición prolongada al estímulo temido (con o sin relajación) produce resultados comparables o superiores. De esta observación nacieron las técnicas de exposición actuales, más directas, y la desensibilización sistemática ha ido cediendo protagonismo a variantes como la exposición in vivo, la exposición interoceptiva o la exposición mediante realidad virtual. Aun así, el marco conceptual de Wolpe (jerarquización del estímulo, respuesta antagonista, avance gradual, medición subjetiva del malestar) sigue vivo en la práctica cognitivo-conductual y en técnicas más recientes como el EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), desarrollado por Francine Shapiro en 1987, que hereda incluso el término.

Diferenciación con técnicas afines

Exposición in vivo. El paciente se enfrenta directamente al estímulo real, no a su representación imaginada, y con o sin relajación previa. Es más rápida y suele ser más eficaz, pero exige mayor tolerancia inicial del paciente.

Inundación (flooding). Formulada por Thomas Stampfl en los años sesenta, expone al paciente al estímulo más ansiógeno desde el principio y mantiene la exposición hasta la extinción de la respuesta. No hay jerarquía. Es más intensa y con mayor tasa de abandono.

Desensibilización alergológica. Comparte el nombre pero no el mecanismo. Aquella actúa sobre el sistema inmunitario mediante exposición progresiva a un alérgeno o a un fármaco. La sistemática de Wolpe actúa sobre el sistema nervioso mediante exposición progresiva a un estímulo temido, sin nada de inmunología. Consulte desensibilización.

Habituación. Es un fenómeno biológico básico por el que la respuesta a un estímulo repetido decrece con el tiempo. Está detrás de todas las técnicas de exposición, incluida la sistemática, aunque en el modelo original Wolpe atribuyó el efecto a la inhibición recíproca, no a la habituación.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama sistemática?

Por el rasgo que distingue la técnica de las exposiciones improvisadas: se organiza en etapas ordenadas y crecientes, con jerarquía escrita, medición subjetiva del malestar y avance controlado. El adjetivo refleja el rigor procedimental que Wolpe quiso aportar frente a las prácticas terapéuticas de la época.

¿En qué se distingue de la exposición sin más?

En dos rasgos. La desensibilización sistemática, en su formulación original, se hace con estímulos imaginados y precedida por relajación profunda; la exposición actual suele hacerse con el estímulo real y sin necesidad de relajación previa. La diferencia práctica se ha estrechado con el tiempo, hasta el punto de que muchas guías clínicas actuales usan los términos como variantes de una misma familia.

¿Vale para cualquier miedo?

No. Sirve cuando el miedo tiene un estímulo o una situación identificable a la que asociarlo. En las ansiedades difusas, sin objeto concreto, o en los cuadros con componente psicótico, la técnica no está indicada. Tampoco se aplica de forma aislada cuando el paciente presenta un consumo activo de sustancias o una descompensación afectiva grave.

¿Cuánto dura un ciclo típico?

Depende del cuadro y de la jerarquía. Para una fobia específica bien delimitada, entre ocho y quince sesiones semanales suelen ser suficientes. Para cuadros más complejos, el número se alarga y la técnica se integra con otras herramientas de la terapia cognitivo-conductual.

¿Sigue vigente hoy?

Sí, aunque bajo otro nombre. La formulación pura de Wolpe se emplea poco en la práctica actual, sustituida por técnicas de exposición más directas. Pero su marco conceptual (jerarquía, respuesta incompatible con la ansiedad, avance gradual, escala SUD) sigue estructurando la mayor parte de las intervenciones frente a fobias y ansiedad. Wolpe puso los cimientos.

Referencias

1. American Psychological Association. Systematic desensitization.
2. Rachman S. Joseph Wolpe (1915-1997). American Psychologist. 2000; 55(4): 431-432.
3. Real Academia Nacional de Medicina de España. Diccionario de términos médicos.
4. BJPsych Advances (Cambridge University Press). Psychotherapy by Reciprocal Inhibition: Wolpe's unique legacy to the evolution of cognitive-behavioural therapy.