Córtico-resistencia

Qué es la corticorresistencia

El concepto nace de la observación clínica de que, dentro de una misma entidad, algunos pacientes responden bien a los glucocorticoides y otros no. Esa divergencia no es trivial: determina el pronóstico, condiciona las decisiones médicas y, en el caso del síndrome nefrótico infantil, orienta la necesidad de biopsia renal y estudio genético.

Etimológicamente, corticorresistencia combina el prefijo cortico- (del latín cortex, corteza, por los corticoides suprarrenales) con resistencia (del latín resistentia, capacidad de oponerse). Indica, pues, que la enfermedad se opone al efecto de estas hormonas o de sus análogos sintéticos. La grafía varía en la literatura: se encuentran corticorresistencia, cortico-resistencia y resistencia a corticoides, todas ellas con el mismo significado.

La corticorresistencia en el síndrome nefrótico

Donde el concepto tiene mayor peso clínico es en el síndrome nefrótico pediátrico. La definición de consenso más extendida establece la corticorresistencia como la ausencia de remisión de la proteinuria tras cuatro a seis semanas de prednisona a dosis plenas (60 mg/m²/día). Algunas escuelas, como la de la Sociedad de Nefrólogos de Francia, exigen además tres pulsos de metilprednisolona antes de considerar que la resistencia está confirmada.

Cerca del 10-20 % de los niños con síndrome nefrótico idiopático resultan ser corticorresistentes. Las implicaciones no son menores. La biopsia renal en estos pacientes muestra con frecuencia una glomeruloesclerosis segmentaria y focal, y el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica puede alcanzar el 30-50 % en series amplias.

Mecanismos de la falta de respuesta

No existe una sola causa. En una proporción considerable de casos de síndrome nefrótico corticorresistente se identifican mutaciones en genes que codifican proteínas del podocito (la célula epitelial especializada del glomérulo renal). La más estudiada es la mutación del gen NPHS2, que codifica la podocina, pero se han descrito alteraciones en más de cincuenta genes relacionados con la estructura del diafragma de filtración glomerular.

Cuando la corticorresistencia tiene una base genética, la enfermedad es intrínsecamente refractaria porque el defecto reside en la arquitectura del glomérulo, no en una vía inflamatoria susceptible de ser frenada por glucocorticoides. Identificar esa base genética es relevante también de cara a un eventual trasplante renal, ya que condiciona el riesgo de recidiva en el injerto.

Fuera del contexto genético, otros mecanismos propuestos para la corticorresistencia incluyen la baja expresión de receptores de glucocorticoides en los tejidos diana, alteraciones en las vías de señalización intracelular del receptor y la presencia de factores de permeabilidad circulantes que perpetúan la proteinuria con independencia de la acción de los corticoides.

Corticorresistencia fuera de la nefrología

El término no es exclusivo del síndrome nefrótico. Se habla también de asma corticorresistente cuando la obstrucción bronquial no responde a glucocorticoides inhalados ni sistémicos. En reumatología y en hematología, ciertas formas de púrpura trombocitopénica o de vasculitis se califican de corticorresistentes si no remiten tras el ciclo inicial de esteroides. El concepto subyacente es siempre el mismo: un proceso que, por su mecanismo, escapa a la acción antiinflamatoria o inmunosupresora de los glucocorticoides.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra corticorresistencia?

Del latín cortex (corteza, por los corticoides que se sintetizan en la corteza suprarrenal) y resistentia (oposición). Describe la capacidad de una enfermedad de resistir el efecto de los corticoides.

¿Es lo mismo corticorresistencia que corticodependencia?

No. Son conceptos opuestos en un matiz clave. En la corticodependencia, la enfermedad sí responde a los corticoides, pero recae cada vez que se intenta retirarlos o reducir la dosis. En la corticorresistencia, directamente no hay respuesta desde el principio o la respuesta se pierde de forma definitiva.

¿Tiene importancia saber si la corticorresistencia es genética?

Mucha. Cuando se confirma una mutación causal (en NPHS2, WT1 u otros genes del podocito), se sabe que la enfermedad no responderá a inmunosupresores convencionales, lo que evita exponerse a los efectos adversos de medicaciones que no van a funcionar. Además, ciertas mutaciones condicionan un riesgo bajo de recidiva tras el trasplante renal, mientras que otras alertan sobre la posibilidad de anomalías genitourinarias asociadas.

Referencias

1. Asociación Española de Pediatría. Síndrome nefrótico pediátrico. Protocolos de Nefrología.
2. Nefrología al día. Síndrome nefrótico corticorresistente, genético y familiar. Sociedad Española de Nefrología.
3. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Corticoides. MedlinePlus en español.
4. Manual MSD. Generalidades sobre la función suprarrenal. Versión para profesionales.