Tratamiento proporcionado

Qué es tratamiento proporcionado

Proporcionado viene del latín proportio, formada sobre la expresión pro portione, según la relación de las partes. La palabra ya lleva en su origen la idea de medida comparada: algo es proporcionado no en sí mismo, sino en relación con otra cosa. Aplicado a un tratamiento, significa que su coste (en sufrimiento, en riesgo, en recursos) guarda una relación razonable con lo que cabe esperar de él.

El concepto sustituye, en gran parte de la bioética clínica actual, al antiguo par tratamiento ordinario y extraordinario. La idea de fondo apenas ha cambiado desde el siglo pasado. Lo que ha cambiado es el vocabulario, porque ordinario y extraordinario sugerían una obligación fija (lo ordinario, siempre debido; lo extraordinario, siempre prescindible) que no encajaba bien con la variedad de los casos reales.

El principio de proporcionalidad terapéutica

Valorar la proporción de una medida exige comparar dos términos. De un lado, la probabilidad de que consiga su objetivo y la calidad de ese resultado. Del otro, el sufrimiento físico y psíquico que impone al paciente, el impacto en su familia y el uso de recursos que ese impacto conlleva. Una medida se considera desproporcionada cuando ese segundo término supera claramente al primero, no porque la técnica sea compleja o cara en abstracto.

Este razonamiento se apoya en dos principios clásicos de la ética médica. El de no maleficencia obliga a no causar un daño que no vaya a compensarse con un beneficio real. El de beneficencia obliga, en sentido positivo, a buscar lo que de verdad ayuda al enfermo, no cualquier intervención técnicamente posible. Ningún médico está obligado, desde este punto de vista, a ofrecer una terapia inútil o fútil, y de hecho debe evitarla.

La limitación del esfuerzo terapéutico

Cuando un equipo médico concluye que una medida resulta desproporcionada para el pronóstico de un paciente, la decisión de no iniciarla, o de retirarla si ya estaba en marcha, se conoce en la práctica clínica española como limitación del esfuerzo terapéutico. El grupo de trabajo de bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias elaboró en 2002 un documento de referencia sobre esta cuestión en las unidades de cuidados intensivos, orientado a evitar tanto el abandono prematuro del enfermo como el ensañamiento terapéutico.

Esta limitación tiene dos formas. No iniciar una medida, cuando se prevé que no aportará un beneficio proporcionado, o retirarla, cuando su aplicación ya en curso revela que ese beneficio no llega. Ambas se consideran, desde el punto de vista ético, decisiones equivalentes: ninguna equivale a abandonar al paciente, porque en ambos casos se mantienen las medidas de confort y alivio del sufrimiento que la situación requiera.

Qué se tiene en cuenta al valorar la proporción de una medida

La bibliografía sobre limitación del esfuerzo terapéutico coincide en varios elementos de juicio: las preferencias del propio paciente, expresadas directamente o mediante un documento de voluntades anticipadas; las de su familia, cuando el paciente no puede decidir; el pronóstico, apoyado en la mejor evidencia disponible; y la calidad de vida previsible tras la intervención. Ningún elemento decide por sí solo. La certeza absoluta no existe en medicina, y ese margen de incertidumbre se interpreta siempre a favor del paciente, evitando tanto la precipitación como la demora injustificada.

Preguntas frecuentes

¿En qué se diferencia el tratamiento proporcionado del tratamiento ordinario?

Son, en esencia, la misma idea con dos nombres distintos. Ordinario y extraordinario fue la terminología usada hasta mediados del siglo XX; proporcionado y desproporcionado es la reformulación que ha predominado después, por resultar más flexible ante casos individuales.

¿Quién decide si un tratamiento es proporcionado en un caso concreto?

No una sola persona. El equipo médico aporta el pronóstico y la evidencia científica; el paciente, o sus representantes cuando no puede expresarse, aporta sus valores y preferencias. La decisión surge de esa conversación, no de un protocolo cerrado.

¿Es lo mismo limitar el esfuerzo terapéutico que retirar todo tratamiento?

No. Se retiran o no se inician las medidas consideradas desproporcionadas para el objetivo que se persigue, nunca las orientadas al alivio del dolor y al confort del paciente. Estas últimas se mantienen, y a menudo se intensifican, precisamente cuando se decide no continuar con tratamientos que ya no ofrecen un beneficio razonable.

¿Desde cuándo existe este debate en la medicina?

La reflexión sobre los límites de la obligación de tratar es anterior a la medicina intensiva moderna, pero se agudizó a partir de los años sesenta, cuando técnicas como la ventilación mecánica, la diálisis o la reanimación cardiopulmonar hicieron posible mantener funciones vitales mucho más allá de lo que la enfermedad, por sí sola, habría permitido.

Referencias

1. Herreros B, Palacios G, Pacho E. Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Clínica Española. 2012;212(3):134-140.
2. Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina Intensiva. Medicina Intensiva. 2002;26(6):304-311.
3. Comité de Ética Asistencial de HM Hospitales. Limitación del esfuerzo terapéutico: reflexión y debate.
4. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española: proporción.