Sustitución

Qué es la sustitución

La palabra procede del latín substituere, formado por sub («debajo, en lugar de») y statuere («establecer, poner»), a su vez de la raíz indoeuropea *sta- («estar de pie, ser firme»). El sentido literal es «colocar algo firme en el sitio de otra cosa», y de ahí pasó, ya en latín tardío, al significado jurídico de designar un sucesor o subordinado que ocupa el puesto de otro.

Como sustantivo abstracto, sustitución nombra la acción o el proceso; el objeto o la persona que la lleva a cabo se llama sustituto. La distinción importa en medicina, donde a menudo se habla de «sustitutos» de algo (los sustitutos de la sangre, por ejemplo, son un caso) sin que exista necesariamente una entrada correspondiente para el proceso de sustituir esa cosa en concreto.

Sustitución de medicamentos: genérica y terapéutica

En el momento de dispensar una receta, el farmacéutico puede en ciertos casos sustituir el medicamento prescrito por otro. La legislación española distingue dos situaciones que conviene no confundir. La sustitución genérica cambia una especialidad por otra con idéntico principio activo, misma dosis y misma forma farmacéutica, cuya bioequivalencia con el medicamento de referencia ha quedado demostrada; es la que regula el artículo 86 de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos, y la que permite dispensar el genérico de menor precio cuando el médico no ha marcado la receta como no sustituible.

La sustitución terapéutica opera de forma distinta: cambia el principio activo prescrito por otro de la misma clase farmacológica, químicamente distinto aunque se le suponga un efecto comparable. Aquí no hay bioequivalencia que demostrar, porque las moléculas no son la misma, y la Asociación Médica Mundial fijó en 2005 su postura al respecto en la Declaración de Santiago: esta sustitución corresponde al médico prescriptor, no al farmacéutico por su propia iniciativa, precisamente porque dos fármacos de una misma familia pueden comportarse de forma distinta en un paciente concreto.

De la sustitución por el farmacéutico quedan excluidos, de forma expresa, los medicamentos biológicos (insulinas, hemoderivados, vacunas, productos biotecnológicos) y un grupo de principios activos de estrecho margen terapéutico, entre ellos varios inmunosupresores empleados en trasplante, para los que pequeñas diferencias de biodisponibilidad entre formulaciones pueden tener consecuencias clínicas relevantes. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios mantiene actualizado el listado de estas excepciones.

Otros usos del término en medicina

En genética, sustitución designa el cambio de un par de bases por otro en la secuencia de ADN, el tipo más frecuente de mutación puntual; esa entrada desarrolla su clasificación en transiciones y transversiones y sus consecuencias sobre la proteína codificada. Aplicado a un órgano o un tejido, el término se usa también para describir procedimientos que los reemplazan por un implante, un injerto o un trasplante, sin que exista una única entrada del diccionario dedicada a esta acepción quirúrgica en general.

Por último, cuando la función perdida de un órgano se sustituye de forma sostenida mediante un procedimiento médico, como ocurre con la diálisis en la insuficiencia renal o con la administración de hormonas o enzimas que el organismo ya no produce, se habla de tratamiento sustitutivo; esta modalidad clínica tiene su propio desarrollo en el diccionario y no se repite aquí.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra sustitución?

Del latín substituere, «poner en lugar de otro» (sub, «debajo», y statuere, «establecer»). El verbo llegó al castellano ya en la Edad Media con el mismo sentido que conserva hoy.

¿Puede un farmacéutico cambiar cualquier medicamento por su genérico?

No siempre. Puede hacerlo con la mayoría de los principios activos que tienen genérico bioequivalente disponible, salvo que el médico haya marcado la receta como no sustituible o que el medicamento figure en el listado de excepciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como ocurre con los biológicos.

¿Es lo mismo sustitución genérica que sustitución terapéutica?

No. La genérica intercambia el mismo principio activo entre dos presentaciones bioequivalentes, y la puede realizar el farmacéutico. La terapéutica cambia el principio activo por otro distinto de la misma familia, y corresponde decidirla al médico.

¿Qué diferencia hay entre una sustitución y una mutación por sustitución?

Ninguna en el mecanismo: ambas nombran el reemplazo de un elemento por otro. La diferencia está en la escala. En genética, el elemento sustituido es un solo par de bases del ADN, y el fenómeno se describe con más detalle en la entrada dedicada a la mutación puntual.

Referencias

1. Online Etymology Dictionary. Etimología de «substitution».
2. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española: «sustituir».
3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Medicamentos que no deben ser objeto de sustitución por otros con el mismo principio activo sin autorización del médico prescriptor.
4. Asociación Médica Mundial. Declaración de la AMM sobre la sustitución de medicamentos. Santiago, 2005.