Remodelado óseo en diálisis

El proceso que se altera

El remodelado óseo es el ciclo continuo de resorción y formación que renueva el esqueleto adulto a lo largo de toda la vida, descrito con detalle en la entrada dedicada al osteoclasto. En condiciones normales, la resorción de los osteoclastos y la formación de los osteoblastos avanzan acopladas, de modo que el volumen óseo se mantiene estable. En la enfermedad renal crónica ese acoplamiento se rompe, y el hueso pasa a remodelarse demasiado deprisa o demasiado despacio según qué señal hormonal predomine.

Por qué se altera en la enfermedad renal

El riñón enfermo retiene fósforo y pierde capacidad de activar la vitamina D, lo que provoca hipocalcemia y estimula a las glándulas paratiroides a segregar más parathormona. Este hiperparatiroidismo secundario es el motor más potente del remodelado acelerado: la parathormona activa a los osteoclastos y, de forma indirecta, también a los osteoblastos, elevando el ritmo global de renovación ósea.

Existe un segundo eje hormonal, descubierto mucho más tarde, que actúa en sentido contrario. Ante la sobrecarga de fósforo, los propios osteocitos secretan FGF23, una hormona fosfatúrica que obliga al riñón a eliminar más fósforo por la orina. Para actuar necesita un correceptor, la proteína klotho, cuyo gen recibió su nombre de una de las tres Parcas de la mitología griega, la que hilaba el hilo de la vida: fue así como lo bautizó en 1997 el equipo de Makoto Kuro-o al comprobar que su ausencia en ratones producía un envejecimiento acelerado. En la enfermedad renal crónica, klotho disminuye de forma progresiva, el organismo se vuelve resistente a la acción de FGF23 y ambas hormonas terminan acumulándose en sangre sin lograr el efecto que deberían.

A este cuadro se suma la acidosis metabólica propia de la insuficiencia renal, que moviliza mineral óseo como tampón del exceso de ácido. En el extremo opuesto, una supresión excesiva de la parathormona, sea cual sea su origen, frena el remodelado por debajo de lo saludable y da lugar a un hueso de bajo recambio.

Del exceso al defecto de recambio

El resultado de este pulso hormonal no es uniforme. Cuando predomina el exceso de parathormona, el hueso se remodela muy deprisa; cuando predomina su supresión, apenas se remodela. Estos dos extremos, junto con los defectos de mineralización y las formas mixtas, se han sistematizado históricamente bajo el término osteodistrofia renal, con su propia clasificación y su propio recorrido histórico, que puede consultarse en la entrada dedicada a la osteodistrofia renal.

Cómo se mide hoy

La conferencia de consenso de la fundación KDIGO, celebrada en 2006, propuso sustituir el uso impreciso que durante décadas se había hecho del término osteodistrofia renal por un sistema de clasificación basado en tres ejes medibles mediante biopsia ósea: el recambio, la mineralización y el volumen, conocido por sus siglas en inglés como sistema TMV. El recambio se determina mediante marcaje con tetraciclina, una técnica que permite calcular directamente la velocidad de formación ósea y que constituye, según reconoce la propia KDIGO, la medida dinámica más fiable de la que se dispone. La biopsia ósea con este análisis sigue siendo hoy el patrón de referencia, pese a su carácter invasivo, porque ningún marcador en sangre lo sustituye con precisión equivalente.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia hay entre remodelado óseo y osteodistrofia renal?

El remodelado óseo es el proceso celular de renovación del hueso; la osteodistrofia renal es el nombre clínico que recibe su alteración cuando la enfermedad renal la desajusta, con sus propios tipos y su propia historia diagnóstica.

¿Por qué se llama klotho a una hormona relacionada con el fósforo?

Por su descubridor, Makoto Kuro-o, que en 1997 comprobó que los ratones sin ese gen envejecían de forma prematura y decidió nombrarlo como la Parca griega que hila el destino de cada vida.

¿El remodelado óseo siempre se acelera en diálisis?

No. Puede acelerarse por exceso de parathormona o frenarse por su supresión excesiva, a menudo relacionada con el propio manejo del calcio y la vitamina D. Ambos extremos son formas reconocidas de alteración.

¿Cómo se mide el ritmo de remodelado con precisión?

Mediante biopsia ósea con marcaje de tetraciclina, que permite calcular la velocidad real de formación de hueso nuevo. Ninguna prueba de sangre disponible hoy sustituye a esta medición con la misma exactitud.

¿Qué es el sistema TMV?

La clasificación que la fundación KDIGO estableció en 2006 para describir la osteodistrofia renal a partir de tres parámetros de la biopsia ósea: recambio, mineralización y volumen.

Referencias

1. Pathophysiology of chronic kidney disease-mineral bone disorder (CKD-MBD). Clinical Kidney Journal.
2. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy. KDIGO Conference Report.
3. Enfermedad óseo mineral relacionada con la enfermedad renal crónica: klotho y FGF23. Nefrología.
4. Klotho (biology). Wikipedia.