Púrpura trombótica trombocitopénica

Mecanismo: el factor de von Willebrand fuera de control

El factor de von Willebrand circula en la sangre en forma de multímeros de distinto tamaño, y son los más grandes los que tienen mayor capacidad de unirse a las plaquetas. En condiciones normales, la enzima ADAMTS13 recorta esos multímeros gigantes hasta un tamaño manejable. Cuando esta enzima falta o funciona mal, los multímeros de gran tamaño permanecen intactos y, sobre todo en zonas de la microcirculación donde el flujo genera más fricción, provocan una agregación de plaquetas espontánea, sin que medie ninguna herida que la justifique.

El déficit de ADAMTS13 puede ser congénito, muy poco frecuente, conocido como síndrome de Upshaw-Schulman; o adquirido, la forma más habitual en adultos, en la que autoanticuerpos bloquean la actividad de la enzima. Esta segunda vía, de naturaleza autoinmune, se identificó de forma independiente por dos grupos de investigación, Furlan y Tsai, en 1998, y desde entonces se conoce como hipótesis de Furlan-Tsai.

Historia: del síndrome de Moschcowitz al ADAMTS13

En 1924, el médico Eli Moschcowitz publicó el primer caso descrito, el de una joven de dieciséis años con un cuadro brusco de anemia, fiebre y afectación neurológica; por eso la enfermedad se conoce también como síndrome de Moschcowitz. Durante más de cincuenta años tras esa primera descripción, la causa permaneció desconocida y la mortalidad rondaba el 100 %. El pronóstico cambió de forma radical a partir de las décadas de 1970 y 1980, cuando se comprendió mejor el papel del plasma en el origen del cuadro. La identificación de la propia enzima ADAMTS13 no llegó hasta el año 2001, casi ochenta años después del primer caso publicado.

Epidemiología

Es una enfermedad rara, con una incidencia estimada de entre 2 y 10 casos por millón de habitantes al año. Predomina en mujeres y suele aparecer entre la tercera y la cuarta década de la vida; es infrecuente por encima de los setenta años, salvo en las formas congénitas, que pueden manifestarse ya en la infancia.

Diferenciación con el síndrome hemolítico urémico

La PTT y el síndrome hemolítico urémico comparten el sustrato de microangiopatía trombótica y, durante décadas, se estudiaron casi como sinónimos. Hoy se distinguen por el mecanismo: en la PTT, el protagonista es el déficit de ADAMTS13 y el factor de von Willebrand; en el síndrome hemolítico urémico, el daño endotelial suele originarse por toxinas bacterianas o por alteraciones del sistema del complemento, con mayor protagonismo del riñón sobre el sistema nervioso.

Preguntas frecuentes

¿Qué es ADAMTS13?

Una metaloproteasa, es decir, una enzima que corta proteínas, encargada de fragmentar los multímeros de mayor tamaño del factor de von Willebrand para que no provoquen una agregación plaquetaria descontrolada.

¿Es lo mismo que el síndrome de Moschcowitz?

Sí. Es el nombre que recibe la enfermedad en honor a Eli Moschcowitz, que la describió por primera vez en 1924.

¿Por qué se considera una urgencia médica?

Porque la mortalidad sin intervención inmediata es muy elevada; de ahí que su reconocimiento precoz sea un objetivo central en hematología.

¿Todos los casos son congénitos?

No. La inmensa mayoría son adquiridos, por autoanticuerpos frente a ADAMTS13. La forma congénita, el síndrome de Upshaw-Schulman, es mucho más rara.

Referencias

1. MedlinePlus. Púrpura trombocitopénica trombótica: enciclopedia médica. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Consultar fuente
2. Medicina Clínica (Barcelona), ScienceDirect. Púrpura trombótica trombocitopénica. Consultar fuente
3. SciELO México. Púrpura trombocitopénica trombótica: informe de un caso y revisión de la fisiopatología. Consultar fuente