Proteinuria ortostática

Qué es la proteinuria ortostática

El adjetivo ortostático se acuñó en francés en 1899, a partir de dos raíces griegas que significan «recto» y «de pie». Aplicado a la proteinuria, describe con precisión el fenómeno: la cantidad de proteína en la orina depende de la postura corporal, no de ninguna enfermedad renal estructural. Un mismo paciente puede tener una orina normal tras varias horas tumbado y, sin embargo, mostrar proteinuria franca tras pasar el día de pie o sentado.

Conviene distinguirla de la proteinuria por enfermedad renal conocida que simplemente empeora al ponerse de pie. En la proteinuria ortostática verdadera, la excreción de proteína en decúbito debe ser estrictamente normal; si no lo es, el diagnóstico correcto es otro.

Cómo se comprueba

El procedimiento clásico compara dos muestras de orina. La primera se recoge durante las horas de vigilia, entre las siete de la mañana y las once de la noche; la segunda, durante el descanso nocturno, entre las once de la noche y las siete de la mañana. El diagnóstico se confirma cuando la muestra diurna supera el valor normal de proteína (o la relación proteína/creatinina es superior a 0,3) mientras que la nocturna se mantiene dentro de los límites normales.

Debe sospecharse sobre todo en personas menores de treinta años en las que un análisis rutinario detecta proteína sin ningún otro dato de alarma en el sedimento urinario.

Un mecanismo todavía no resuelto

A lo largo del siglo XX se propusieron decenas de explicaciones: lordosis lumbar acentuada, alteraciones vasomotoras, desequilibrios del sistema nervioso autónomo, incluso infecciones locales no detectadas. Casi ninguna resistió el paso del tiempo. Hoy se acepta que el mecanismo exacto sigue sin establecerse con certeza, aunque las hipótesis con más respaldo apuntan a cambios hemodinámicos ligados al propio cambio postural.

Dos de esas hipótesis destacan sobre las demás. Una plantea una sensibilidad exagerada de las arteriolas renales a la angiotensina II al ponerse de pie. La otra atribuye el fenómeno a una compresión mecánica de la vena renal (con más frecuencia la izquierda) entre la aorta y la arteria mesentérica superior, la misma anomalía anatómica que en su forma más marcada da lugar al llamado fenómeno del cascanueces. En ninguno de los dos casos existe una lesión renal permanente detrás del hallazgo.

Proteinuria ortostática y proteinuria transitoria benigna: no son lo mismo

Ambas comparten el pronóstico excelente y la ausencia de enfermedad renal subyacente, y por eso se confunden con facilidad. La diferencia está en el desencadenante. La proteinuria transitoria benigna depende de un estímulo puntual (fiebre, ejercicio intenso) y aparece con independencia de la postura del paciente. La ortostática, en cambio, depende exclusivamente de si el paciente está de pie o tumbado, sin que medie fiebre ni esfuerzo físico alguno.

Preguntas frecuentes

¿A qué edad es más frecuente?

En niños, adolescentes y adultos jóvenes, casi siempre por debajo de los treinta años. Es rara como hallazgo nuevo pasada esa edad.

¿Necesita tratamiento?

No. El pronóstico a largo plazo es excelente y la evolución natural suele ser hacia la resolución espontánea con el paso de los años, sin que se haya demostrado ningún beneficio de intervenir sobre ella.

¿Es lo mismo que el llamado fenómeno del cascanueces?

No exactamente. El fenómeno del cascanueces (la compresión de la vena renal izquierda) es una de las causas anatómicas que se han propuesto para explicar algunos casos de proteinuria ortostática, pero la mayoría de los pacientes con proteinuria ortostática no tienen esa alteración demostrada.

¿Puede aparecer sangre en la orina además de proteína?

En algunos casos descritos en la literatura sí se ha observado hematuria asociada, sobre todo cuando existe compresión venosa de fondo. Su presencia obliga a descartar otras causas antes de asumir un origen puramente postural.

Referencias

1. Maddukuri G. Proteinuria. Manual MSD, versión para profesionales.
2. Sáenz L, et al. Proteinuria: fisiología y fisiopatología aplicada. Acta Médica Costarricense.
3. Sociedad Cubana de Urología. Fenómeno y síndrome de cascanueces asociado a hematuria y proteinuria ortostática. Revista Cubana de Urología.
4. Patient.info España. Proteinuria ortostática.