Pénfigo

Qué es el pénfigo

La palabra procede del griego πέμφιξ, πέμφιγος (pémphix, pémphigos), «ampolla». Ya aparece con ese sentido en textos médicos griegos desde Galeno, en el siglo II después de Cristo, aplicada de forma genérica a cualquier erupción con burbujas en la piel. El significado actual, más restringido, se fija mucho después: el término latino científico pemphigus lo acuña en 1763 el naturalista francés François Boissier de Sauvages de Lacroix, ya con la intención de nombrar una entidad clínica concreta y no un simple sinónimo de ampolla.

No se trata de una enfermedad única sino de una categoría nosológica: un conjunto de dermatosis ampollosas autoinmunes que comparten mecanismo (la acantólisis, o pérdida de adhesión entre queratinocitos) pero difieren en la proteína atacada, la profundidad de la ampolla y el curso clínico. Por eso conviene distinguirlo, ya desde la definición, de otro grupo distinto: el de los penfigoides, en los que el ataque autoinmune no se dirige contra la unión entre células sino contra la unión entre la epidermis y la dermis.

Mecanismo de la acantólisis

Las células de la epidermis se mantienen unidas entre sí gracias a los desmosomas, estructuras de anclaje en cuyo núcleo se encuentran las desmogleínas, proteínas de la familia de las cadherinas. En el pénfigo, autoanticuerpos de tipo IgG se unen a estas proteínas y desestabilizan el desmosoma. Los queratinocitos pierden su punto de anclaje, se separan unos de otros y ese espacio se llena de líquido: la ampolla.

Existen dos desmogleínas principales implicadas, la 1 y la 3, con distribución distinta en la piel. La desmogleína 1 predomina en las capas superficiales de la epidermis; la 3, en las capas profundas y en las mucosas. De esa distribución depende, en gran medida, dónde aparecen las lesiones según el tipo de pénfigo. No es casual: la piel humana está organizada como una serie de compartimentos moleculares, y cada autoanticuerpo encuentra su diana solo donde esa proteína realmente se expresa.

Clasificación

El pénfigo vulgar es, con diferencia, la forma más frecuente: entre el 70 % y el 90 % de los casos según las series publicadas. Los autoanticuerpos se dirigen sobre todo contra la desmogleína 3, lo que explica su afectación característica de las mucosas, aunque en fases avanzadas suelen sumarse también anticuerpos contra la desmogleína 1 y aparecer lesiones cutáneas.

Menos habitual es el pénfigo foliáceo, con un 4 % a un 20 % de los casos según la serie consultada. Ataca únicamente a la desmogleína 1, por lo que respeta las mucosas y se limita a la piel, con una ampolla tan superficial (bajo la capa córnea) que rara vez llega a observarse íntegra: se rompe de inmediato y deja una costra. Existe una variante endémica descrita en zonas rurales de Brasil, conocida popularmente como fuego salvaje, que puede afectar a varios miembros de una misma familia y cuya distribución geográfica se ha relacionado con la picadura de un insecto vector, aunque el mecanismo último sigue siendo autoinmune. El pénfigo foliáceo tiene entrada propia en este diccionario.

Junto a estas dos formas mayoritarias hay variantes menos comunes. El pénfigo paraneoplásico aparece asociado a una neoplasia subyacente, casi siempre de estirpe linfoide, y los autoanticuerpos atacan un espectro más amplio de proteínas de adhesión, entre ellas la desmoplaquina. El pénfigo IgA, como su nombre indica, está mediado por inmunoglobulina A en lugar de IgG. Determinados medicamentos, entre ellos la penicilamina, se han descrito como desencadenantes de formas inducidas que suelen remitir al retirar el fármaco causante.

Diferenciación con el penfigoide ampolloso

Pénfigo y penfigoide se confunden con frecuencia por el parecido del nombre, pero son entidades distintas en casi todo salvo en el síntoma que las bautiza. El penfigoide ampolloso ataca las proteínas del hemidesmosoma, la estructura que ancla la epidermis a la membrana basal, no las que unen a los queratinocitos entre sí. La separación se produce entonces por debajo de la epidermis, no dentro de ella.

Esa diferencia anatómica tiene consecuencias prácticas para el patólogo: las ampollas del penfigoide son subepidérmicas y, al tener un techo más grueso, resultan tensas y menos frágiles que las del pénfigo, cuyo techo intraepidérmico se rompe con facilidad. El penfigoide, además, es característico de personas de edad avanzada, mientras que el pénfigo suele iniciarse antes, en la cuarta o quinta década de la vida.

Epidemiología

El pénfigo es una enfermedad infrecuente. Las series españolas sitúan su incidencia en torno a los 2-10 casos por millón de habitantes y año, con una prevalencia estimada de 0,1 a 0,7 por cada 100.000 habitantes. La distribución no es homogénea: la población de ascendencia judía asquenazí, india y de Oriente Medio presenta una incidencia notablemente superior a la media, un dato que ha alimentado décadas de investigación sobre la base genética de la susceptibilidad al pénfigo.

En España, la edad media al diagnóstico se sitúa entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. La mayoría de las series publicadas describen un ligero predominio femenino, aunque no universal: en poblaciones de Norteamérica, Finlandia o el Reino Unido la distribución entre sexos es prácticamente igual.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra pénfigo?

Del griego πέμφιξ (pémphix), «ampolla». El término ya circulaba en la medicina griega antigua con un sentido genérico, y no adquirió su significado clínico actual hasta que el médico francés Sauvages de Lacroix lo reintrodujo, en 1763, para nombrar una enfermedad ampollosa concreta.

¿Es contagioso el pénfigo?

No. Es una enfermedad autoinmune, no infecciosa, y no se transmite de una persona a otra por contacto.

¿En qué se diferencia del penfigoide ampolloso?

En la proteína diana y en la profundidad de la ampolla. El pénfigo ataca los desmosomas que unen a los queratinocitos entre sí, y su ampolla es intraepidérmica; el penfigoide ataca el hemidesmosoma, la unión entre la epidermis y la dermis, y su ampolla es subepidérmica y más resistente.

¿Por qué se llama fuego salvaje a una de sus variantes?

Es el nombre popular de una forma endémica de pénfigo foliáceo descrita en zonas rurales de Brasil, donde afecta a comunidades enteras y en ocasiones a varios miembros de una misma familia. El nombre alude a la sensación de quemazón que describen algunos pacientes, aunque el mecanismo de fondo es el mismo proceso autoinmune que en el resto de las formas de pénfigo.

¿Puede desencadenarlo un medicamento?

En casos poco frecuentes, sí. La penicilamina, un agente quelante, y algunos antihipertensivos del grupo de los IECA se han asociado con formas de pénfigo inducidas por fármacos, que tienden a remitir cuando se suspende el medicamento responsable.

Referencias

1. MedlinePlus en español (NIH). Pénfigo.
2. MedlinePlus (NIH). Pénfigo vulgar: enciclopedia médica.
3. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española: pénfigo.
4. Actas Dermo-Sifiliográficas (AEDV). Epidemiología del pénfigo en el Hospital Universitario Virgen Macarena.