Panencefalitis esclerosante subaguda

Qué es la panencefalitis esclerosante subaguda

Pertenece a un grupo reducido de procesos conocidos como infecciones lentas del sistema nervioso central: un microorganismo entra en el tejido nervioso y permanece allí, sin producir enfermedad aguda, durante un periodo de latencia que en este caso se cuenta en años. La secuencia dura años, no semanas. Cuando finalmente se manifiesta, lo hace como un deterioro neurológico progresivo que combina cambios de conducta, mioclonías y un declive cognitivo sostenido, hasta desembocar en un estado de gran discapacidad neurológica.

La inmensa mayoría de los casos se relacionan con un sarampión contraído antes de los dos años de edad, incluso cuando la infección original cursó de forma leve o pasó casi inadvertida. Ese dato, aparentemente menor, resultará clave más adelante para entender por qué la vacunación infantil ha cambiado tan radicalmente el mapa de esta enfermedad.

Cuatro nombres para una sola enfermedad

Antes de reconocerse como una sola entidad, la PEES fue descrita varias veces, de forma independiente, por distintos grupos de neuropatólogos europeos, cada uno de los cuales creyó estar ante un hallazgo propio. En 1931, Bodechtel y Guttmann publicaron un caso al que llamaron encefalitis difusa con inflamación esclerosante de la sustancia blanca hemisférica. Poco después, en 1933 y de nuevo en 1934, James Dawson describió en niños un tipo de encefalitis crónica en cuyas neuronas encontró cuerpos de inclusión intranucleares parecidos a los del virus del herpes simple, hallazgo que dio nombre a la que durante años se conoció como encefalitis de Dawson.

En 1939, Heinrich Pette y Gerhard Döring, trabajando con casos similares, propusieron el término panencefalitis nodular. Ludo van Bogaert, en 1945, demostró que el daño recaía sobre todo en la sustancia blanca y defendió otro nombre distinto, leucoencefalitis esclerosante subaguda (de ahí que la enfermedad se conozca también como enfermedad de Van Bogaert). Cuatro descripciones, cuatro nombres, y una misma enfermedad de fondo que nadie había terminado de identificar como tal.

El giro definitivo llegó con Greenfield, en 1950: al revisar el conjunto de casos publicados hasta entonces, concluyó que las tres entidades correspondían a una sola, con afectación simultánea de toda la sustancia nerviosa (de ahí, precisamente, panencefalitis). El apellido esclerosante subaguda se conservó del trabajo de van Bogaert, y el resultado es el nombre compuesto que se usa en la actualidad. Todavía hoy conviven, sobre todo en la literatura antigua, los sinónimos encefalitis de Dawson, leucoencefalitis esclerosante subaguda y enfermedad de Van Bogaert para referirse exactamente a lo mismo.

Una infección que no debería persistir

Normalmente, el virus del sarampión (un paramixovirus) provoca una infección aguda que el sistema inmunitario elimina por completo en pocas semanas. En la PEES ocurre algo distinto: una forma mutante del virus, con alteraciones que afectan sobre todo a la proteína de matriz (la pieza que permite el ensamblaje de nuevas partículas virales completas), queda atrapada dentro de neuronas y células gliales. El virus no debería persistir, y sin embargo lo hace, porque esas mutaciones le impiden completar el ciclo normal de replicación y salida de la célula sin dejar de propagarse, célula a célula, por contigüidad.

Esa persistencia desencadena, con el paso de los años, una respuesta inmunitaria sostenida y algo desproporcionada: en el líquido cefalorraquídeo se detectan concentraciones muy elevadas de anticuerpos contra el sarampión y un aumento marcado de la fracción de gammaglobulina, reflejo de una síntesis intratecal mantenida de inmunoglobulinas. El resultado combinado (persistencia viral más inflamación crónica) es la desmielinización progresiva y la pérdida neuronal que definen el cuadro anatomopatológico de la enfermedad.

Epidemiología: una enfermedad en retroceso

Antes de que existieran programas de vacunación sistemática contra el sarampión, la incidencia estimada de PEES oscilaba, según las series, entre 7 y 300 casos por cada millón de personas que habían pasado la enfermedad, una horquilla amplia que refleja lo distinto que era el riesgo según la edad de la infección original y el contexto epidemiológico de cada país. Los varones se ven afectados con una frecuencia notablemente mayor que las mujeres.

La vacunación ha cambiado radicalmente ese panorama, aunque de forma desigual. En países con cobertura vacunal alta y sostenida en el tiempo, los casos nuevos son hoy excepcionales. En regiones donde la vacunación contra el sarampión llegó más tarde o de forma menos completa, la enfermedad conserva una incidencia muy superior a la de los países occidentales. Es, en ese sentido, uno de los ejemplos más claros de cómo una política de vacunación infantil puede hacer desaparecer, de forma casi completa, una enfermedad neurológica grave sin necesidad de tratarla directamente.

Diferenciación con otras entidades

Existe una entidad con la que se confunde con facilidad: la panencefalitis progresiva por rubéola, que comparte con la PEES el mecanismo general de infección vírica persistente y un curso lentamente progresivo. Se distingue, sin embargo, por el virus responsable (la rubéola, no el sarampión), por una edad de presentación más tardía, ya en la segunda década de la vida, y por una rareza todavía mayor. Frente a una encefalitis aguda por sarampión, que puede complicar la infección original en cuestión de días y responde a un mecanismo inmunomediado distinto, la PEES se separa con claridad por su periodo de latencia de años y por su curso lento e irreversible.

Un hallazgo electroencefalográfico característico, descrito por el neurólogo belga Marcel Radermecker y conocido desde entonces como complejo de Radermecker, se asoció históricamente a esta enfermedad de forma tan estrecha que llegó a considerarse casi una marca de identidad electrofisiológica del cuadro.

Preguntas frecuentes

¿Es la panencefalitis esclerosante subaguda una enfermedad contagiosa?

No, no en sí misma. Es una complicación tardía de una infección por sarampión que ya tuvo lugar años antes, no un proceso que se transmita de una persona a otra.

¿Por qué influye tanto la edad en la que se pasó el sarampión?

Porque el sistema inmunitario de un lactante o de un niño muy pequeño responde de forma distinta a la infección que el de un niño mayor, y esa diferencia parece favorecer la persistencia viral en el tejido nervioso. Por eso la mayoría de los casos de PEES se relacionan con un sarampión padecido antes de los dos años, aunque el intervalo hasta la aparición de los primeros síntomas suele ser de varios años.

¿En qué se diferencia de una encefalitis aguda causada por el propio sarampión?

Son dos complicaciones distintas de la misma infección, y conviene no confundirlas. La encefalitis aguda posmorbilosa aparece durante la infección o en los días inmediatamente posteriores, y se atribuye a un mecanismo autoinmune desencadenado por el propio virus, sin que este llegue a persistir en el tejido nervioso. La PEES, por el contrario, requiere que el virus quede atrapado en el sistema nervioso central durante años antes de manifestarse. Una es una complicación inmediata; la otra, una secuela tardía de un virus que debería haber desaparecido hace tiempo. Ambas son raras, pero la PEES lo es todavía más.

¿Qué es el complejo de Radermecker?

Es un patrón electroencefalográfico periódico, de ondas de alto voltaje que se repiten de forma sincrónica a lo largo de todo el registro. Se describió específicamente en relación con esta enfermedad y ha servido, desde entonces, como uno de sus rasgos electrofisiológicos más característicos.

Referencias

1. MedlinePlus (NIH). Panencefalitis esclerosante subaguda.
2. Springer. Subacute Sclerosing Panencephalitis: A Review.
3. Boletín de Pediatría. Panencefalitis esclerosante subaguda.
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH). Encefalitis.