Pancreatitis aguda necrotizante

Qué es la pancreatitis necrotizante

Desde la revisión de la clasificación de Atlanta, publicada en 2012 por un grupo de trabajo internacional, toda pancreatitis aguda se encuadra en una de dos categorías morfológicas. La más frecuente, presente hasta en el 85 por ciento de los casos, es la edematosa intersticial: el páncreas se inflama y aumenta de tamaño, pero conserva su estructura y su riego sanguíneo. La necrotizante, en cambio, implica la pérdida efectiva de tejido, ya sea del propio páncreas, del tejido graso que lo rodea, o de ambos a la vez, siendo esta última la combinación más habitual.

El diagnóstico se apoya fundamentalmente en la tomografía computarizada con contraste intravenoso, que permite distinguir el tejido pancreático viable, con captación normal de contraste, del necrótico, que no capta. Antes de los cinco a siete días de evolución, sin embargo, la imagen puede resultar ambigua, por lo que la caracterización definitiva suele demorarse hasta esa ventana temporal.

Necrosis infectada frente a necrosis estéril

Aproximadamente entre un 10 y un 20 por ciento de las pancreatitis agudas desarrollan necrosis. De ellas, en torno a una tercera parte llega a infectarse, casi siempre a partir de la segunda o tercera semana de evolución, por translocación de bacterias procedentes del tubo digestivo. Esta distinción, entre necrosis estéril e infectada, es uno de los factores pronósticos más determinantes: la mortalidad asociada a la necrosis infectada supera con claridad a la de la necrosis que permanece estéril.

La terminología ha evolucionado también en este punto. Conceptos antiguos como "absceso pancreático" o "flemón pancreático" se han sustituido por una nomenclatura más precisa: colección necrótica aguda, en las primeras cuatro semanas, y necrosis encapsulada o walled-off necrosis, cuando esa colección desarrolla una pared definida más allá de ese plazo. Ambas pueden, a su vez, estar infectadas o no.

Diferenciación con la terminología histórica

Antes de la clasificación de Atlanta, cuadros equivalentes se describían como pancreatitis hemorrágica o pancreatitis necrohemorrágica, según predominara en la descripción macroscópica el sangrado o la combinación de necrosis y sangrado. "Necrotizante" es hoy el término normalizado que engloba ambos hallazgos bajo un mismo concepto morfológico, con independencia de si existe o no un componente hemorrágico visible.

Epidemiología

En España, la incidencia de pancreatitis aguda se estima entre 50 y 80 casos por cada 100.000 habitantes al año, con una mortalidad global en torno al 4 por ciento. Esa cifra, sin embargo, no se reparte de forma homogénea: la mayoría de los fallecimientos se concentran en el subgrupo, minoritario, que desarrolla necrosis, y dentro de él, sobre todo en quienes presentan necrosis infectada.

Preguntas frecuentes

¿Toda pancreatitis grave es necrotizante?

No siempre coinciden. Una pancreatitis puede clasificarse como grave por fallo orgánico sin que exista necrosis demostrable, y viceversa, aunque en la práctica ambos factores suelen ir de la mano.

¿Cuándo se puede confirmar la necrosis por imagen?

La ventana más fiable se sitúa entre el quinto y el séptimo día de evolución. Antes de ese plazo, la tomografía puede infravalorar o sobrevalorar la extensión real del tejido no viable.

¿La necrosis pancreática se recupera?

El tejido necrótico no se regenera. Con el tiempo puede reabsorberse, encapsularse o, si se infecta, requerir manejo específico; en cualquier caso, la función perdida en esa área no se recupera.

¿Qué diferencia hay entre necrosis peripancreática y pancreática?

La primera afecta al tejido graso que rodea la glándula; la segunda, al propio parénquima del páncreas. Pueden presentarse por separado, aunque lo más frecuente, con diferencia, es que coexistan.

Referencias

1. Radiología (Elsevier). Radiología de la pancreatitis aguda hoy: clasificación de Atlanta
2. SERAM. Revisión por imagen de pancreatitis aguda según criterios de Atlanta 2012
3. Medicina (Buenos Aires). Pancreatitis aguda necrotizante infectada: desbridamiento retroperitoneal video asistido
4. Medicina Clínica. Pancreatitis aguda