Paciente difícil

Qué se entiende por paciente difícil

El psiquiatra estadounidense James Groves publicó en 1978, en The New England Journal of Medicine, un artículo titulado Taking Care of the Hateful Patient que marcó el inicio del interés académico por este tipo de encuentros clínicos. Groves no describía una categoría diagnóstica, sino un fenómeno relacional: ciertos pacientes despiertan en el profesional sentimientos de rechazo, impotencia o incluso aversión, y ese malestar interfiere en la calidad de la atención. El malestar es tan característico que otros dos autores, Ellis y O'Dowd, lo convirtieron después casi en criterio de identificación: el primero hablaba del nudo en el estómago que produce leer el nombre de ciertos pacientes en la lista de la consulta, y el segundo, de la capacidad de esos encuentros para generar un distrés genuino en quien los atiende.

Las definiciones posteriores coinciden en un punto: la dificultad no reside en un rasgo fijo del paciente, sino en la interacción concreta entre esa persona y ese profesional, en ese momento y ese contexto. Autores españoles como Agreda y Yanguas insisten en que buena parte de la responsabilidad puede recaer también en el propio médico, en su cansancio, en sus prejuicios o en la falta de tiempo disponible. Por eso algunos prefieren hablar de relación clínica difícil en lugar de paciente difícil, un matiz que traslada el foco del individuo al vínculo entre ambos.

Clasificación de Groves y adaptaciones posteriores

Groves distinguió originalmente cuatro perfiles: el dependiente pegajoso, que reclama atención de forma insaciable; el exigente con derecho, convencido de merecer un trato preferente; el manipulador que rechaza la ayuda, que pide auxilio y luego descarta cualquier solución que se le ofrece; y el negador autodestructivo, que parece empeñado en sabotear su propia mejoría. Estudios españoles de atención primaria ampliaron después esta lista con dos perfiles adicionales, el somatizador y el emotivo seductor, y adaptaron así la clasificación original a la práctica de los centros de salud.

Ninguna de estas etiquetas pretende sustituir un diagnóstico psiquiátrico. Un paciente con un trastorno de personalidad puede resultar difícil de atender, pero también puede serlo alguien sin ningún trastorno, simplemente porque su forma de comunicarse choca con las expectativas de quien lo atiende. Confundir ambos planos, el psicopatológico y el relacional, es uno de los errores más señalados al usar esta etiqueta.

Preguntas frecuentes

¿Quién acuñó la expresión paciente difícil?

El término se atribuye habitualmente al psiquiatra James Groves, autor en 1978 del artículo Taking Care of the Hateful Patient en The New England Journal of Medicine. Groves no pretendía crear una etiqueta diagnóstica, sino describir un patrón de reacciones emocionales del profesional ante determinados pacientes.

¿Es el paciente el único responsable de que la relación se vuelva difícil?

No. La mayoría de los autores sitúa la dificultad en la interacción, no en la persona, y señala también factores propios del médico, como el cansancio o la falta de tiempo disponible en la consulta.

¿Cuántos tipos describió Groves originalmente?

Cuatro: el dependiente pegajoso, el exigente con derecho, el manipulador que rechaza la ayuda y el negador autodestructivo. Adaptaciones posteriores realizadas en atención primaria española sumaron dos categorías más, el somatizador y el emotivo seductor.

¿Un paciente difícil tiene siempre un trastorno mental?

No necesariamente. Algunos perfiles de la clasificación de Groves coinciden con rasgos que también aparecen en ciertos trastornos de personalidad, pero la etiqueta paciente difícil describe una dinámica de consulta, no un diagnóstico psiquiátrico. Una persona sin ningún trastorno puede resultar difícil de atender en un momento puntual de su vida, del mismo modo que alguien con un diagnóstico psiquiátrico puede mantener relaciones clínicas perfectamente fluidas. Mezclar ambos planos es, de hecho, uno de los errores más señalados en la literatura sobre el tema.

Referencias

1. Atención Primaria, Elsevier. Comentario: paciente difícil, una aproximación a la desazón del profesional.
2. Atención Primaria, Elsevier. Estudio original sobre pacientes de trato difícil en atención primaria, con la clasificación de Groves modificada.
3. FMC, Formación Médica Continuada. Abordaje del paciente difícil.
4. SciELO Chile. El paciente difícil y profesionalismo médico.