Onda trifásica

Qué son las ondas trifásicas

El neurólogo Foley las describió en 1950 en pacientes con encefalopatía hepática, aunque las llamó "punta-onda roma" porque su morfología recordaba, sin llegar a serlo, a un complejo epileptiforme. Cinco años después, Bickford y Butt propusieron el nombre que se ha mantenido hasta hoy, "ondas trifásicas", atendiendo simplemente a la forma de tres fases que dibujan en el trazado. La clasificación electroencefalográfica actual de la American Clinical Neurophysiology Society las engloba, por brevedad terminológica, dentro de las descargas periódicas generalizadas de morfología trifásica.

Morfología del patrón

Cada onda trifásica típica dibuja una primera deflexión negativa, seguida de una segunda fase positiva, de mayor amplitud que las otras dos, y cerrada por una tercera fase negativa. Cada fase dura algo más que la anterior, y el conjunto ocupa entre 300 y 600 milisegundos. Se repiten con una periodicidad de 1,5 a 2 hercios y predominan en las regiones frontales y centrales del cuero cabelludo, con un desfase entre la región frontal y la occipital que puede ir de 25 a 140 milisegundos.

No aparecen en el trazado de una persona despierta y sin alteración neurológica. Su presencia está ligada, casi por definición, a algún grado de afectación del nivel de consciencia.

Origen y contexto clínico

Se atribuyen a una disfunción de los circuitos oscilatorios que conectan la corteza cerebral con el tálamo, alterados por lesiones difusas o metabólicas del encéfalo. Durante décadas se consideraron casi sinónimo de coma hepático, pero las series más amplias han mostrado que aparecen con más frecuencia en la insuficiencia renal que en la hepática, además de en encefalopatías tóxicas, cuadros posanóxicos y algunas lesiones estructurales del tronco o el diencéfalo. Lo que comparten todas esas situaciones no es un órgano concreto, sino un mismo tipo de desajuste difuso en la actividad de fondo del encéfalo.

Diferenciación con la actividad epileptiforme

Por su periodicidad y su morfología llamativa, las ondas trifásicas pueden confundirse con descargas epileptiformes generalizadas, en particular con los patrones que aparecen en el estatus epiléptico no convulsivo. Distinguir ambos fenómenos es uno de los ejercicios más discutidos de la electroencefalografía en cuidados críticos, porque comparten periodicidad y, en ocasiones, distribución. Las descargas propiamente epileptiformes suelen ir acompañadas de manifestaciones clínicas de crisis; las ondas trifásicas, en cambio, rara vez lo hacen, y conservan ese patrón de tres fases con duración creciente que las puntas o los complejos punta-onda de origen epiléptico no suelen reproducir.

También conviene separarlas de la actividad de onda lenta difusa, con la que suelen coexistir en los mismos registros: la onda lenta describe el fondo general de la desaceleración encefalopática, mientras que la onda trifásica es un accidente periódico superpuesto a ese fondo, con una morfología propia y reconocible.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llaman "trifásicas"?

Por su forma en el trazado, no por su causa. Bickford y Butt eligieron el nombre en 1955 al observar que cada onda del patrón se componía de tres fases sucesivas de polaridad alternante, una descripción puramente morfológica que sustituyó al término más impreciso de Foley.

¿Indican siempre encefalopatía hepática?

No. Aunque se describieron en ese contexto, hoy aparecen con más frecuencia asociadas a insuficiencia renal, a trastornos tóxicos y metabólicos de otro origen y a lesiones cerebrales difusas de causas muy distintas. La encefalopatía hepática dejó de ser la explicación por defecto hace ya varias décadas.

¿Se consideran actividad epiléptica?

No en sentido estricto: no son descargas epileptiformes y, en la mayoría de los casos, no se acompañan de crisis clínicas. Sin embargo, su parecido visual con ciertos patrones periódicos generalizados de origen epiléptico ha generado un debate largo y todavía no cerrado sobre dónde trazar la línea entre uno y otro fenómeno, sobre todo en pacientes con alteración de consciencia sin causa clara. Ese solapamiento morfológico es, de hecho, una de las razones por las que la clasificación electroencefalográfica moderna prefiere agruparlas bajo la categoría más amplia de descargas periódicas generalizadas, especificando después su morfología trifásica como un rasgo descriptivo más.

¿Quién las describió por primera vez?

Foley, en 1950, al estudiar registros de pacientes con coma hepático. El nombre que usamos hoy, sin embargo, llegó cinco años más tarde de la mano de Bickford y Butt.

Referencias

1. Zhang K, Xu S, Zhou Y, Su T. Case Report: Triphasic Waves in a 9-Year-Old Girl With Anti-NMDAR Encephalitis. Front Neurol. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
2. Massachusetts General Hospital. Triphasic Wave EEG Patterns In Unexplained Encephalopathy. seizure.mgh.harvard.edu
3. Commentary: Newly diagnosed hepatic encephalopathy presenting as non-convulsive status epilepticus. Front Neurol. ncbi.nlm.nih.gov
4. Triphasic waves versus generalized nonconvulsive status epilepticus. Can J Neurol Sci. cambridge.org