Microestrabismo

Qué es el microestrabismo

Formado por el prefijo griego mikros (pequeño) y estrabismo, el término describe una desviación del eje visual apenas perceptible a simple vista, muy distinta de una heterotropía manifiesta de mayor ángulo. Suele tratarse de una endotropía, es decir, el ojo afectado se desvía hacia dentro; las formas divergentes son mucho menos habituales.

La detección exige pruebas dirigidas, como el cover test unilateral con neutralización prismática o el test del prisma de 4 dioptrías colocado sobre el ojo aparentemente dominante. Sin estas maniobras, la desviación puede confundirse con una simple fijación excéntrica o pasar completamente desapercibida en una revisión rutinaria.

La adaptación sensorial que lo sostiene

En la mayoría de los casos, el sistema visual responde a la desviación con una supresión foveal del ojo desviado: un pequeño escotoma central, de entre 3 y 5 grados, que evita la diplopía sin anular la visión periférica binocular. Esta combinación (fusión periférica sin fijación bifoveal) es lo que se conoce como síndrome de monofijación. La supresión rara vez es absoluta.

La estereoagudeza queda reducida, con valores que oscilan entre 3000 y 70 segundos de arco según el grado de adaptación alcanzado. La correspondencia retiniana suele reorganizarse de forma anómala pero armónica, de modo que el punto de fijación del ojo desviado se sitúa en una zona parafoveal próxima a la mácula. Muchos pacientes desarrollan además una ambliopía leve o moderada en ese ojo, aunque no es un hallazgo constante.

Formas primaria y secundaria

El microestrabismo primario está presente desde edades tempranas, sin que exista un antecedente de estrabismo de mayor ángulo. Con frecuencia se acompaña de anisometropía, una diferencia de graduación relevante entre ambos ojos que favorece la supresión selectiva del que forma la peor imagen retiniana.

Aparece como desviación residual tras la corrección quirúrgica u óptica de una endotropía congénita de mayor ángulo en su forma secundaria. En estos casos, la monofijación resultante se interpreta como un desenlace sensorial favorable de la cirugía, puesto que conserva cierto grado de visión binocular aunque no llegue a existir fijación bifoveal.

De la microtropía de Helveston y von Noorden al síndrome de Parks

En 1967, Helveston y von Noorden emplearon por primera vez el término microtropía para describir un estrabismo de ángulo ultra pequeño, inferido en pacientes ambliopes con fijación excéntrica cuyos ojos parecían rectos en la exploración directa. Un año después, Lang propuso el nombre completo microtropia unilateralis anomalo fusionalis, abreviado habitualmente como microtropía o microestrabismo.

Marshall Parks consolidó el cuadro clínico en 1969 con una serie de cien casos que dio nombre al síndrome de monofijación. Sus criterios diagnósticos, entre ellos una desviación horizontal no superior a 8 dioptrías prismáticas y una buena amplitud de vergencia fusional, siguen empleándose en la actualidad.

Diferenciación con otras desviaciones oculares

Conviene distinguir el microestrabismo de un estrabismo manifiesto de mayor ángulo, en el que la desviación resulta evidente en la exploración y suele producir diplopía en su instauración aguda. También difiere de una heteroforia o estrabismo latente, controlado por los mecanismos de fusión y sin manifestarse de forma constante.

Una ambliopía anisometrópica sin desviación motora asociada tampoco equivale a un microestrabismo. No hay, en ese caso, ningún ángulo de desviación por pequeño que sea; solo una diferencia de agudeza visual entre ambos ojos.

Preguntas frecuentes

¿Por qué resulta tan difícil detectar el microestrabismo?

Porque el ángulo de desviación es demasiado pequeño para apreciarse a simple vista, y el propio sistema visual lo enmascara mediante la supresión foveal. Se necesitan pruebas específicas, como el cover test con neutralización o el prisma de 4 dioptrías, para ponerlo de manifiesto.

¿Todo microestrabismo termina en ambliopía?

No. Es un hallazgo frecuente, pero no constante. Depende del grado de supresión y de si existe anisometropía asociada.

¿De dónde viene el término microtropía?

Lo acuñaron Helveston y von Noorden en 1967 para describir un estrabismo de ángulo mínimo en pacientes ambliopes. Lang lo formalizó en 1968 con el nombre microtropia unilateralis anomalo fusionalis.

¿Puede un microestrabismo convertirse en una desviación de mayor ángulo?

Es posible, aunque infrecuente. En los pacientes con síndrome de monofijación tras una cirugía de estrabismo, la descompensación hacia un ángulo mayor ocurre en menos del 10 % de los casos a lo largo de catorce años de seguimiento. Cuando sucede, suele relacionarse con factores acomodativos, una hipermetropía no corregida o una ambliopía profunda sin tratar previamente. La vigilancia periódica permite detectar el cambio antes de que se instaure una diplopía manifiesta.

¿Es lo mismo que el síndrome de monofijación?

Son términos estrechamente relacionados, aunque no idénticos. El síndrome de monofijación puede darse también sin microestrabismo, como consecuencia de una anisometropía o de una catarata unilateral parcial, sin que llegue a existir un ángulo de desviación manifiesto.

Referencias

1. Monofixation Syndrome. EyeWiki, American Academy of Ophthalmology
2. Monofixation Syndrome. EyeRounds, University of Iowa
3. Parks MM. The Monofixation Syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc, 1969
4. Can Ophthalmologists Repair the Brain in Infantile Esotropia? JAAPOS