Granulomatosis linfomatoide

Qué es la granulomatosis linfomatoide

El término combina dos raíces de significado aparentemente contradictorio: linfomatoide, del griego λύμφα (lýmpha, "agua clara", por extensión "linfa") y el sufijo -oide (εἶδος, eîdos, "semejante"), indica que el proceso se parece a un linfoma sin serlo plenamente; granulomatosis, del latín granulum ("grano pequeño") y el griego -ωσις (-ōsis, "proceso patológico"), alude a la formación de granulomas. Averill Liebow y colaboradores acuñaron la denominación en 1972 al describir un cuadro pulmonar que no encajaba del todo en las categorías de linfoma convencional ni en las de vasculitis granulomatosa.

Durante más de una década, la presencia abundante de linfocitos T en las muestras histológicas hizo pensar que se trataba de un trastorno de estirpe T. No fue así. Trabajos posteriores de Katzenstein y, en la década de 1990, de Guinee demostraron que las células neoplásicas eran linfocitos B infectados por el VEB, rodeados de un infiltrado reactivo de linfocitos T que confería al tejido su aspecto engañosamente polimorfo. La Organización Mundial de la Salud incorporó la entidad en su clasificación de tumores hematopoyéticos en 2001 y la mantiene como neoplasia madura de células B.

Mecanismo y patrón histopatológico

Lo que distingue a la granulomatosis linfomatoide de otros trastornos linfoproliferativos asociados al VEB es su doble patrón lesional: angiocéntrico y angiodestructivo. Los linfocitos B infectados se acumulan alrededor de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre, infiltran sus paredes y acaban destruyéndolos, lo que provoca isquemia y necrosis del tejido circundante. El infiltrado inflamatorio acompañante, compuesto mayoritariamente por linfocitos T reactivos, células plasmáticas y macrófagos, le confiere ese aspecto granulomatoso que Liebow describió inicialmente.

Se reconocen tres grados histológicos según la proporción de células B atípicas positivas para el VEB respecto al fondo inflamatorio reactivo. En el grado 1 predomina el componente inflamatorio con escasas células B atípicas; el grado 2 muestra un número intermedio, y el grado 3, con abundantes células grandes atípicas y necrosis extensa, resulta indistinguible en la práctica de un linfoma B difuso de célula grande. Esta gradación tiene implicaciones pronósticas directas, porque la progresión de grado bajo a grado alto se ha documentado con frecuencia.

Distribución en el organismo

El pulmón es el órgano afectado en cerca del 90 % de los casos, y las imágenes radiológicas suelen mostrar nódulos bilaterales que pueden cavitarse. La piel es el segundo sitio en frecuencia, seguida del sistema nervioso central, donde la afectación secundaria alcanza al 25-30 % de los pacientes. Los riñones y el hígado se ven comprometidos con menor frecuencia. Llama la atención que los ganglios linfáticos, el bazo y la médula ósea rara vez estén implicados, un rasgo que ya Liebow señaló como diferenciador frente a los linfomas convencionales.

La enfermedad predomina en varones adultos entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. Se ha asociado a estados de inmunodeficiencia, tanto congénitos como adquiridos (trasplante de órganos, infección por VIH, tratamiento inmunosupresor prolongado), aunque también aparece en personas inmunocompetentes.

Diferenciación con la granulomatosis con poliangeítis

El nombre puede inducir a confusión con la granulomatosis de Wegener (hoy denominada granulomatosis con poliangeítis). Pese a que ambas comparten afectación vascular y pulmonar, su naturaleza es radicalmente distinta: la granulomatosis con poliangeítis es una vasculitis autoinmune asociada a anticuerpos ANCA, mientras que la granulomatosis linfomatoide constituye un proceso linfoproliferativo impulsado por el VEB. La presencia o ausencia de ANCA y la demostración del VEB en las células atípicas permiten separar ambas entidades con fiabilidad.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se eligió el término "linfomatoide" y no simplemente "linfoma"?

Liebow y sus colaboradores observaron en 1972 que el cuadro tenía rasgos linfomatosos evidentes (proliferación de células atípicas, tendencia a la invasión tisular), pero también características que lo alejaban de los linfomas clásicos: los ganglios, el bazo y la médula ósea se mantenían indemnes en la mayoría de los pacientes, y algunos casos remitían de forma espontánea. El sufijo -oide ("semejante a") reflejaba esa ambigüedad, y la denominación ha perdurado incluso después de que la entidad se reclasificara formalmente como neoplasia de células B.

¿Todas las personas infectadas por el virus de Epstein-Barr pueden desarrollar esta enfermedad?

No. El VEB infecta a más del 90 % de la población adulta mundial de forma latente, pero la granulomatosis linfomatoide es extraordinariamente rara. Su aparición parece requerir un fallo en la vigilancia inmunitaria que permita la proliferación descontrolada de los linfocitos B infectados, lo que explica su mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.

¿Puede afectar al sistema nervioso sin afectación pulmonar previa?

Sí, aunque ocurre muy rara vez. Se han documentado menos de cincuenta casos de granulomatosis linfomatoide primaria del sistema nervioso central en la literatura médica. Estas formas atípicas suelen diagnosticarse con mayor retraso, precisamente porque la ausencia de nódulos pulmonares aleja la sospecha clínica inicial.

¿Cuándo se descubrió que era un trastorno de células B y no de células T?

El predominio de linfocitos T en el infiltrado hizo que durante casi dos décadas se clasificara como trastorno T. En 1994, Guinee y colaboradores demostraron mediante hibridación in situ que el VEB estaba presente específicamente en las células B atípicas, no en los linfocitos T circundantes, y que esas células B eran clonales. El hallazgo cambió por completo la comprensión de la enfermedad.

Referencias

1. Orphanet. Granulomatosis linfomatoide. Disponible en: https://www.orpha.net/es/disease/detail/86869
2. National Organization for Rare Disorders (NORD). Granulomatosis linfomatoide. Disponible en: https://rarediseases.org/es/rare-diseases/lymphomatoid-granulomatosis/
3. Dunleavy K, Wilson WH. Pathobiology and treatment of lymphomatoid granulomatosis, a rare EBV-driven disorder. Blood. 2020;135(16):1344-1352. Disponible en: https://ashpublications.org/blood/article/135/16/1344/452575/
4. Colby TV. Lymphomatoid granulomatosis: past, present,… future? Mayo Clinic Proceedings. 1990;65(2):274-278. Disponible en: https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(12)65021-6/fulltext