Contractura de defensa

Qué es la contractura de defensa

El peritoneo parietal posee una inervación somática rica en fibras nociceptivas, las mismas que transmiten dolor bien localizado en la piel. Cuando una víscera inflamada, un derrame purulento o la sangre libre entran en contacto con esa serosa, las terminaciones nerviosas se activan y desencadenan un arco reflejo que contrae la musculatura abdominal suprayacente. El resultado es una pared dura al tacto que resiste la palpación del explorador.

Conviene distinguir dos fenómenos que a veces se confunden en la práctica clínica. La defensa voluntaria (o guarding en la terminología anglosajona) es una contracción consciente del paciente, que tensa la pared porque anticipa que la palpación le va a doler; suele ceder si se distrae al paciente pidiendo que flexione las rodillas o que respire profundamente. La contractura de defensa propiamente dicha es involuntaria, refleja, y no cede con maniobras de distracción. La primera indica dolor; la segunda, irritación peritoneal franca.

El arco reflejo visceromotor

Las fibras aferentes del peritoneo parietal viajan por los nervios intercostales y llegan a la médula espinal, donde hacen sinapsis con interneuronas que, a su vez, activan las motoneuronas del asta anterior. Estas motoneuronas inervan la musculatura abdominal del mismo nivel metamérico. El circuito es segmentario, lo que explica por qué una apendicitis incipiente produce contractura localizada en la fosa ilíaca derecha y no en todo el abdomen: solo se contraen los músculos cuya inervación coincide con el territorio peritoneal inflamado.

Cuando la irritación se generaliza (una peritonitis difusa por perforación intestinal, por ejemplo), la contractura se extiende a toda la pared. El paciente adopta una postura inmóvil, con las piernas encogidas, y el abdomen se palpa duro como una tabla. Ese cuadro clínico se reconoce a la cabecera del enfermo y rara vez deja lugar a dudas.

Valor semiológico en la exploración abdominal

La presencia de contractura de defensa verdadera (involuntaria, segmentaria o generalizada) indica que existe una agresión al peritoneo parietal. En combinación con otros signos, como el rebote positivo (signo de Blumberg) o la desaparición de los ruidos intestinales, orienta el juicio clínico hacia entidades como la apendicitis, la perforación de una víscera hueca o la pancreatitis aguda complicada.

No todos los pacientes con patología abdominal grave muestran contractura. Los ancianos, los inmunodeprimidos y los pacientes bajo efecto de analgésicos opiáceos pueden presentar un abdomen engañosamente blando a pesar de una peritonitis. La ausencia del signo no excluye la enfermedad; su presencia, en cambio, obliga a actuar.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo defensa abdominal que contractura de defensa?

En la práctica se usan a menudo como sinónimos, pero la semiología clásica los distingue. La defensa abdominal puede ser voluntaria (el paciente tensa la pared por temor al dolor) o involuntaria (refleja, por irritación peritoneal). Contractura de defensa se reserva para la forma involuntaria, que tiene mayor valor como signo de alarma quirúrgica.

¿La contractura de defensa aparece solo en la peritonitis?

No. Aparece en cualquier cuadro que irrite el peritoneo parietal. Una hemorragia intraperitoneal, un líquido biliar vertido por perforación vesicular o la rotura de un absceso hepático pueden provocar contractura sin que exista una peritonitis bacteriana en sentido estricto.

¿Por qué se habla de "abdomen en tabla"?

Porque la contractura generalizada de los músculos rectos y oblicuos del abdomen confiere a la pared una dureza leñosa que recuerda la superficie de una tabla. La expresión, empleada desde la semiología clásica francesa, describe una rigidez que no cede ni con presión sostenida ni con maniobras de distracción del paciente.

Referencias

1. Real Academia Nacional de Medicina. Contractura abdominal. Diccionario de términos médicos.
2. Manual MSD (versión para profesionales). Dolor abdominal agudo.
3. MedlinePlus en español. Peritonitis.
4. Mayo Clinic en español. Peritonitis.