Atrofia multisistema

Qué es la atrofia multisistémica

Bajo esta denominación se agrupan cuadros clínicos que durante décadas se consideraron entidades independientes. Lo que en la literatura neurológica clásica se conocía como degeneración estriatonigral, síndrome de Shy-Drager y atrofia olivopontocerebelosa esporádica resultó ser, en realidad, una misma enfermedad con distintos patrones de afectación predominante. La unificación nosológica se formalizó en 1996 gracias a un consenso de expertos que adoptó el nombre de atrofia multisistémica.

El sustrato neuropatológico común es la acumulación de alfa-sinucleína en forma de inclusiones citoplasmáticas dentro de los oligodendrocitos, las células gliales responsables de producir la mielina en el sistema nervioso central. Estas inclusiones, que reciben el nombre de cuerpos de Papp-Lantos en honor a los patólogos que las describieron en 1989, provocan la disfunción y la muerte progresiva de las neuronas en múltiples regiones del encéfalo. La AMS pertenece, por tanto, al grupo de las sinucleinopatías, junto con la enfermedad de Parkinson y la demencia con cuerpos de Lewy, aunque su mecanismo patogénico es distinto: en la AMS la proteína se acumula en la glía; en las otras dos, predominantemente en las neuronas.

Fenotipos clínicos: AMS-P y AMS-C

Se reconocen dos fenotipos según la clínica dominante al inicio. En la AMS de tipo parkinsoniano (AMS-P) predominan la rigidez, la bradicinesia y la inestabilidad postural. La respuesta a la levodopa, sin embargo, es escasa o nula, un rasgo que la separa netamente del párkinson idiopático y que a menudo pone al clínico sobre la pista. El temblor en reposo, tan habitual en el párkinson, rara vez aparece en la AMS-P.

La AMS de tipo cerebeloso (AMS-C) debuta con ataxia de la marcha, disartria cerebelosa, nistagmo y alteraciones de la coordinación de los movimientos finos. Es la forma predominante en Japón y en otros países del este asiático, mientras que la AMS-P es más frecuente en Europa y América. Ambos fenotipos acaban desarrollando disfunción autonómica grave (hipotensión ortostática, incontinencia urinaria, disfunción eréctil) conforme la enfermedad progresa.

La disfunción autonómica como eje de la enfermedad

Sea cual sea el fenotipo motor, la afectación del sistema nervioso autónomo marca la evolución y el pronóstico. La hipotensión ortostática grave, definida como una caída de la presión arterial sistólica de 30 mmHg o más al ponerse de pie, provoca mareos, visión borrosa y síncopes que limitan la autonomía del paciente mucho antes de que la discapacidad motora lo haga. El estridor laríngeo nocturno, provocado por la paresia de las cuerdas vocales, puede aparecer en fases avanzadas y comporta riesgo de muerte súbita durante el sueño.

La retención o la incontinencia urinaria, el estreñimiento pertinaz y la disfunción eréctil en el varón completan un cuadro de disautonomía que a menudo precede en meses o años a la aparición de los signos motores.

Shy, Drager y la historia de un nombre múltiple

En 1960, los neurólogos estadounidenses Milton Shy y Glenn Drager publicaron la descripción de dos pacientes con hipotensión ortostática severa, incontinencia urinaria y signos parkinsonianos. El cuadro se conoció durante tres décadas como síndrome de Shy-Drager. La denominación convivió con la de degeneración estriatonigral (acuñada por Adams, van Bogaert y van der Eecken en 1964) y con la de atrofia olivopontocerebelosa esporádica, un término que ya existía desde finales del siglo XIX para describir formas de ataxia con atrofia del tronco encefálico y el cerebelo. La convergencia se produjo cuando estudios anatomopatológicos demostraron que las tres entidades compartían el mismo tipo de inclusiones gliales, lo que hizo insostenible mantener separaciones artificiales.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo atrofia multisistémica que párkinson?

No, aunque comparten algunos rasgos motores. La AMS-P puede imitar al parkinsonismo idiopático en fases tempranas, pero la respuesta pobre a la levodopa, la progresión rápida y la disautonomía precoz permiten distinguirlas. La confirmación definitiva de AMS exige la demostración post mortem de inclusiones citoplasmáticas gliales de alfa-sinucleína.

¿Qué era el síndrome de Shy-Drager?

Un nombre que estuvo en uso entre 1960 y mediados de los noventa para designar lo que hoy llamamos atrofia multisistémica con disfunción autonómica prominente. El consenso de 1996 retiró formalmente el epónimo en favor de la clasificación unificada AMS-P / AMS-C.

¿Existe relación entre la atrofia multisistémica y la atrofia olivopontocerebelosa?

Sí. La atrofia olivopontocerebelosa esporádica fue uno de los tres cuadros clínicos que se unificaron bajo el nombre de AMS. Corresponde al fenotipo cerebeloso (AMS-C). Las formas hereditarias de atrofia olivopontocerebelosa, en cambio, son enfermedades genéticamente distintas que no se incluyen dentro de la AMS.

¿Cuál es la esperanza de vida?

La supervivencia media oscila entre 6 y 9 años desde la aparición de los primeros signos, según las series publicadas. La progresión es considerablemente más rápida que la del párkinson, y las complicaciones respiratorias y autonómicas son la causa más frecuente de fallecimiento.

Referencias

1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Atrofia multisistémica.
2. Orphanet. Atrofia multisistémica.
3. GARD/NIH. Atrofia multisistémica. Centro de Información sobre Enfermedades Genéticas y Raras.
4. Manual MSD, versión para profesionales. Atrofia multisistémica.