Alucinosis peduncular

Qué es la alucinosis peduncular

El término designa una forma de alucinosis vinculada a lesiones en los pedúnculos cerebrales, es decir, las columnas de fibras nerviosas que conectan el mesencéfalo con el resto del encéfalo. "Peduncular" procede del latín pedunculus (pie pequeño, soporte), la estructura anatómica que da nombre al síndrome. El neurólogo francés Jean Lhermitte describió el primer caso en 1922: una mujer de 72 años con hemiparesia derecha y parálisis de nervios craneales que, sobre todo al caer la tarde, veía personas desconocidas, niños y escenas de colores vivos que no existían en su habitación. Lhermitte atribuyó estas visiones a una lesión en la calota del pedúnculo cerebral.

Cinco años después, Ludo van Bogaert publicó un caso similar y acuñó formalmente la expresión hallucinose pédonculaire. La autopsia confirmó una lesión en el mesencéfalo. Desde entonces se han documentado algo más de cien casos en la literatura mundial, lo que da idea de la rareza del cuadro. La cifra es probablemente inferior a la real, porque muchos pacientes con lesiones de tronco no sobreviven lo suficiente como para referir alucinaciones, y otros no las mencionan por temor a que se les considere psicóticos.

Mecanismo: desinhibición de las vías visuales talamocorticales

En condiciones normales, las proyecciones serotoninérgicas del rafe dorsal ejercen un efecto inhibidor sobre el núcleo geniculado lateral del tálamo, que es la estación de relevo visual antes de que la señal alcance la corteza occipital. Cuando una lesión del tronco encefálico interrumpe esas proyecciones inhibidoras, las neuronas del geniculado quedan liberadas y disparan de forma autónoma. La corteza visual recibe señales que no proceden del ojo sino del propio tálamo desinhibido, y las interpreta como imágenes reales.

Este mecanismo de deaferentación se parece, en su lógica, al que opera en el síndrome de Charles Bonnet, donde la pérdida de visión periférica (por degeneración macular, por ejemplo) desinhibe la corteza visual y genera alucinaciones. La diferencia es el nivel de la lesión: periférica en el Charles Bonnet, mesencefálica o talámica en la alucinosis peduncular. El solapamiento clínico entre ambos cuadros es considerable.

Causas y localización de las lesiones

La causa más frecuente es el infarto isquémico del territorio de la arteria cerebral posterior, que irriga el mesencéfalo, el tálamo posterolateral y la corteza occipital. Los infartos lacunares del tegmento pontino y las hemorragias talámicas también se han implicado. Fuera del ámbito vascular, se han descrito casos asociados a tumores que comprimen el tronco (schwannomas vestibulares, meningiomas del ángulo pontocerebeloso), a placas desmielinizantes de esclerosis múltiple en la protuberancia o el pedúnculo cerebeloso, y a infecciones del sistema nervioso central.

Un dato que conviene retener: la localización anatómica de la lesión importa más que su naturaleza histológica. Cualquier proceso que interrumpa las vías inhibidoras entre el rafe dorsal y el geniculado lateral puede provocar el cuadro, con independencia de que sea isquémico, hemorrágico, tumoral o inflamatorio.

Rasgos clínicos que lo distinguen de una psicosis

Las alucinaciones de la alucinosis peduncular son casi siempre visuales, complejas (figuras humanas, animales, escenas en movimiento), ricamente coloreadas y, con frecuencia, nocturnas o crepusculares. Duran minutos, se repiten durante días o semanas y tienden a remitir cuando la lesión se estabiliza o se reabsorbe el edema circundante. El paciente conserva la conciencia. Sabe que las figuras no están ahí.

Esa preservación del juicio de realidad es lo que separa la alucinosis peduncular de las alucinaciones psicóticas: en la esquizofrenia, por ejemplo, el paciente suele creer firmemente en la realidad de lo que percibe. Aquí no. Algunos pacientes llegan incluso a observar sus propias alucinaciones con curiosidad, como si contemplaran una película proyectada sobre la pared de su habitación. El contenido rara vez es amenazante; pueden aparecer niños, flores, patrones geométricos o personas que el paciente no reconoce.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "alucinosis peduncular"?

De hallucinosis (estado de alucinaciones con conciencia preservada, del latín hallucinari y el sufijo -osis) y peduncular (del latín pedunculus, pie pequeño), en referencia a los pedúnculos cerebrales, las estructuras del mesencéfalo donde se localizan las lesiones causantes. Ludo van Bogaert acuñó la expresión francesa hallucinose pédonculaire en 1927.

¿Es la alucinosis peduncular una enfermedad psiquiátrica?

No. Es un síndrome neurológico. Las alucinaciones se deben a una lesión estructural del tronco encefálico o del tálamo, no a un trastorno psiquiátrico primario. El paciente mantiene la lucidez y, en la mayoría de los casos, reconoce que lo que ve no es real, algo que rara vez ocurre en las psicosis.

¿Son siempre visuales las alucinaciones?

Predominantemente, sí. Los casos publicados describen de forma abrumadora alucinaciones visuales complejas. Se han comunicado, de forma muy esporádica, alucinaciones auditivas o musicales asociadas a lesiones pontinas, pero constituyen una minoría. La modalidad visual domina porque la vía afectada conecta el tronco encefálico con el núcleo geniculado lateral, que es la estación de relevo específica de la visión.

¿Se parece al síndrome de Charles Bonnet?

Mucho. Ambos comparten el mecanismo de desinhibición cortical: la corteza visual genera imágenes porque deja de recibir la señal moduladora habitual. La diferencia radica en el origen: en el Charles Bonnet, la privación procede de la retina (por pérdida visual grave); en la alucinosis peduncular, la interrupción se produce a nivel del tronco encefálico o del tálamo. Las imágenes resultantes pueden ser casi indistinguibles.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Accidente cerebrovascular. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Manual MSD (versión para público general). Introducción a los accidentes cerebrovasculares.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Know Stroke en español.
4. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Accidente cerebrovascular: esperanza en la investigación.