Iatrogenia

Qué es la iatrogenia

La iatrogenia (también escrita yatrogenia) designa cualquier alteración del estado del paciente que tiene su origen en el propio acto sanitario. La definición operativa más extendida —recogida por la Real Academia Española y por la mayoría de las instituciones profesionales— habla de "alteración, especialmente negativa, del estado del paciente producida por el médico". La precisión "especialmente negativa" no es trivial: el término en su sentido estricto puede referirse a cualquier efecto derivado de la actuación médica, aunque en la práctica casi siempre se emplea para los daños y los efectos indeseables.

La palabra procede del griego ἰατρός (iatrós), "médico" o "sanador", y γένεσις (génesis), "origen" o "producción". Literalmente, "lo originado por el médico". La raíz ἰατρός aparece ya en los textos hipocráticos del siglo V a. C. y sobrevive en compuestos modernos como pediatría (curación del niño), psiquiatría (curación de la mente) o geriatría (curación del anciano). El neologismo "iatrogénico", sin embargo, es muy posterior: su primera documentación conocida corresponde al Lehrbuch der Psychiatrie del psiquiatra suizo Eugen Bleuler, publicado en 1924, donde lo empleó para referirse a los cuadros clínicos inducidos por la sugestión del propio terapeuta en pacientes psiquiátricos. De ahí, el uso del término se extendió primero a la psiquiatría, luego a la farmacología y, después de la Segunda Guerra Mundial, a la totalidad de la práctica médica.

La doble grafía: iatrogenia y yatrogenia

En español coexisten dos formas, y ambas son correctas. La grafía con i- es la transcripción directa de la vocal griega etimológica (ἰατρός), y es la dominante en la literatura médica internacional, sobre todo anglosajona (iatrogenic, iatrogenesis), y la que predomina con mucha diferencia en las búsquedas reales en español. La grafía con y- es la preferida por la Real Academia Española —que la considera lema principal en su Diccionario panhispánico de dudas— por un argumento fonético: la secuencia inicial ia- del griego tiende a pronunciarse en español con el sonido consonántico de la y, igual que ha sucedido con voces como yambo (del griego ἴαμβος) o el adverbio ya (del latín iam). Ambas grafías son intercambiables; este artículo utiliza la forma con i-, mayoritaria en el uso médico, sin que ello implique objeción alguna a la variante académica.

Tipos de iatrogenia

La clasificación clínica habitual atiende al tipo de actuación que origina el daño. No es una taxonomía cerrada —los autores establecen agrupaciones distintas según el ámbito—, pero los siguientes son los grupos reconocidos en la mayoría de las descripciones.

La iatrogenia farmacológica es, con diferencia, la más frecuente. Engloba las reacciones adversas a medicamentos (RAM): efectos no deseados de un fármaco administrado a dosis terapéuticas habituales. La OMS las define como "cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento administrado a las dosis utilizadas habitualmente en el hombre". Incluyen efectos secundarios previsibles, reacciones idiosincrásicas, alergias, interacciones medicamentosas y los problemas derivados del uso simultáneo de varios fármacos en pacientes pluripatológicos —situación especialmente frecuente en geriatría—. En la atención hospitalaria, las RAM están en el origen de entre un 3 % y un 6 % de los ingresos en países desarrollados; en pacientes mayores de 70 años, esa proporción puede alcanzar el 20 %.

La iatrogenia quirúrgica abarca las complicaciones derivadas directamente de un procedimiento quirúrgico, desde las hemorragias intraoperatorias o las lesiones inadvertidas de estructuras vecinas hasta las complicaciones tardías de la cicatrización, como la eventración postoperatoria. Algunas son inevitables incluso con una técnica impecable; otras son evitables y constituyen el terreno de la evaluación de la seguridad quirúrgica.

La iatrogenia infecciosa reúne las infecciones que el paciente contrae como consecuencia directa del acto sanitario: la infección iatrogénica tras un procedimiento, las infecciones nosocomiales adquiridas durante la hospitalización, o las infecciones transmitidas por instrumental, sangre o tejidos. Es uno de los apartados con más peso en los registros de eventos adversos hospitalarios.

La iatrogenia diagnóstica engloba los daños derivados de las pruebas: la radiación recibida en una tomografía computarizada, una reacción adversa al contraste yodado, la perforación durante una endoscopia, una infección secundaria a una biopsia, o el daño psicológico de un diagnóstico erróneo. Cabe aquí también la sobrediagnóstico ("overdiagnosis"), una forma de iatrogenia reconocida cada vez más, que detecta y "trata" hallazgos que nunca habrían producido síntomas.

Junto a estos cuatro grupos clásicos, los textos contemporáneos suelen añadir la iatrogenia psicológica —el daño emocional producido por la propia atención sanitaria, particularmente en relación con la información del diagnóstico—, la iatrogenia por error de medicación (dosis erróneas, fármaco equivocado, vía de administración inadecuada) y la cascada iatrogénica, fenómeno especialmente estudiado en el paciente geriátrico: una RAM se trata con otro fármaco que provoca otra RAM, generando una secuencia de daños en cascada que se aleja progresivamente del problema inicial.

Iatrogenia y mala praxis: no son lo mismo

Es probablemente la distinción que más confusión genera. La iatrogenia es un término descriptivo: señala que un daño se ha producido como consecuencia de la asistencia sanitaria. No implica culpa, error ni juicio sobre la conducta del profesional. La negligencia y la mala praxis, en cambio, son conceptos jurídicos: presuponen un incumplimiento del deber de cuidado exigible al profesional. Para que exista mala praxis, además del daño, hace falta acreditar que la actuación se apartó del estándar de la lex artis.

De ahí que puedan darse las cuatro combinaciones posibles. Hay iatrogenia sin negligencia: un efecto adverso conocido de un fármaco bien indicado, administrado correctamente y con consentimiento informado. Hay negligencia sin iatrogenia: un error que se detecta a tiempo y no llega a causar daño. Hay iatrogenia con negligencia, cuando el daño se sigue de una actuación que no cumple el estándar exigible. Y hay, por supuesto, atención correcta sin iatrogenia ni negligencia, que es lo habitual. La distinción tiene relevancia práctica: la mayoría de los daños iatrogénicos no son responsabilidad personal de un profesional sino problemas del sistema, susceptibles de prevención sistémica.

Peso en salud pública

La magnitud del fenómeno ha llevado en las dos últimas décadas a una reformulación del enfoque, articulada en torno al concepto de seguridad del paciente. El informe To Err Is Human del Institute of Medicine estadounidense (1999) marcó un punto de inflexión al estimar que los eventos adversos derivados de la atención sanitaria estaban entre las principales causas de muerte en Estados Unidos. En España, el estudio APEAS situó la proporción de consultas en atención primaria con eventos adversos relacionados con la medicación en torno al 37 % entre los casos graves; en el medio hospitalario, los estudios EPINE han documentado durante décadas la prevalencia de las infecciones nosocomiales como uno de los principales indicadores de iatrogenia evitable. El abordaje moderno entiende que la mayoría de los daños iatrogénicos son sistémicos —no individuales— y que su prevención exige rediseñar procesos, no solo concienciar a los profesionales.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra "iatrogenia"?

Del griego ἰατρός (iatrós), "médico", y γένεσις (génesis), "origen". Literalmente, "lo originado por el médico". La raíz ἰατρός está documentada en los textos hipocráticos del siglo V a. C. y se conserva en compuestos como pediatría, psiquiatría o geriatría. El neologismo moderno fue empleado por primera vez en 1924 por Eugen Bleuler, en su tratado de psiquiatría.

¿Se escribe iatrogenia o yatrogenia?

Las dos formas son correctas. La RAE prefiere yatrogenia (con y-) por razones fonéticas: la secuencia ia- inicial tiende a pronunciarse con sonido consonántico en español, como ocurre en yambo o ya. En la literatura médica, sobre todo internacional, predomina con mucha diferencia la grafía con i-, etimológicamente más fiel al griego, y es también la mayoritaria en las búsquedas reales en español.

¿Es lo mismo iatrogenia que mala praxis?

No. La iatrogenia es un término descriptivo: señala que un daño se ha producido como consecuencia de la asistencia sanitaria. La mala praxis es un concepto jurídico: presupone un incumplimiento del deber de cuidado exigible. Puede haber iatrogenia sin mala praxis —el efecto adverso previsible de un fármaco bien indicado— y mala praxis sin iatrogenia —un error detectado antes de causar daño—.

¿Qué es la cascada iatrogénica?

Una secuencia en la que el tratamiento de una reacción adversa medicamentosa origina, a su vez, otra reacción adversa, que se trata con otro fármaco, y así sucesivamente. Es especialmente frecuente en pacientes geriátricos polimedicados y constituye uno de los focos prioritarios de la conciliación de la medicación.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Seguridad del paciente. MedlinePlus en español.
2. Tisdale JE, Miller DA. Reacciones adversas a los fármacos. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria; Organización Médica Colegial. Documento del grupo de trabajo SESPAS-OMC sobre iatrogenia.
4. Real Academia Española. Yatrogenia. Diccionario panhispánico de dudas.