Úlcera de decúbito

Qué es una úlcera de decúbito

El nombre combina úlcera con decúbito, del latín decumbere, "acostarse". La combinación describe con fidelidad el cuadro clásico (el paciente encamado que desarrolla una llaga en el sacro o en el talón), pero deja fuera un grupo de casos igual de frecuente: el de las personas en silla de ruedas, cuya lesión aparece por estar sentadas, no acostadas. Esa imprecisión terminológica es antigua y ya la recogía la definición que en 1999 propuso el Panel Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP), que sustituyó "decúbito" por una descripción centrada en la causa mecánica: presión, fricción, cizalla o una combinación de ellas.

De ahí que, en la actualidad, "úlcera de decúbito" y "úlcera por presión" convivan como sinónimos de uso corriente, mientras que en la bibliografía técnica se ha impuesto un tercer término, más amplio todavía: lesión por presión. El cambio no es cosmético. Desde 2016, el sistema de clasificación de referencia en Estados Unidos abandonó la palabra "úlcera" precisamente porque una de sus categorías describe daño en tejidos profundos con la piel todavía intacta, una situación que no encaja bien en la idea de "úlcera" como herida abierta.

Mecanismo de formación

La piel y el tejido que la sostienen dependen de un flujo capilar constante. Cuando una presión externa supera la presión capilar normal (en torno a 32 mm Hg) y se mantiene entre dos y cuatro horas, los capilares se colapsan y la zona queda sin oxígeno ni nutrientes. Si la presión no se alivia, el tejido isquémico progresa hacia la necrosis y, al desprenderse el tejido muerto, queda expuesta la lesión que llamamos úlcera.

La presión rara vez actúa sola. La fricción (el roce repetido de la piel contra una sábana o un cojín) y la cizalla (el deslizamiento de las capas profundas de la piel sobre las capas superficiales, típico cuando el paciente se desliza hacia abajo en una cama incorporada) multiplican el daño. La humedad, por sudoración o incontinencia, macera la piel y reduce todavía más su resistencia. Los cuatro factores, presión, fricción, cizalla y humedad, son la base del modelo que hoy explica no solo la úlcera de decúbito, sino toda una familia de lesiones cutáneas relacionadas con la inmovilidad.

Clasificación por categorías

El sistema de referencia, compartido por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) y sus equivalentes europeo y estadounidense, distingue cuatro categorías según la profundidad del daño. La categoría I es un enrojecimiento que no palidece al presionar, con la piel todavía íntegra. La categoría II implica la pérdida del espesor parcial de la piel, con una ampolla o una erosión superficial de fondo rosado. La categoría III supone la pérdida completa del grosor cutáneo, con la grasa subcutánea visible pero sin hueso ni tendón expuestos. En la categoría IV la pérdida alcanza el músculo, el hueso o las estructuras de sostén.

A estas cuatro se añaden dos situaciones especiales. La "sospecha de lesión de tejido profundo" describe un área de coloración morada o marronácea, con la piel intacta, que anuncia una destrucción ya iniciada por debajo de la superficie visible. La lesión "no clasificable" es aquella cuyo fondo está cubierto de tejido necrótico o de esfacelo, lo que impide determinar la profundidad real hasta retirarlo.

Diferenciación con otras lesiones por dependencia

No toda lesión que aparece en un paciente inmovilizado es una úlcera por presión. La escara no es sinónimo exacto, sino la capa de tejido necrótico, casi siempre negra y de bordes definidos, que puede cubrir una úlcera avanzada; la úlcera es la lesión completa, la escara solo su superficie muerta. Tampoco debe confundirse con la dermatitis asociada a la incontinencia, que también afecta a pacientes encamados pero cuyo origen es la humedad mantenida, no la presión, y que por eso aparece en los pliegues y en la zona perineal en lugar de sobre una prominencia ósea. Una lesión por fricción pura, sin componente de presión sostenida, tampoco se clasifica como úlcera por presión, aunque comparta parte de su origen mecánico.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo una úlcera de decúbito que una escara?

No exactamente. La escara es el tejido necrótico que puede cubrir la úlcera; la úlcera es la lesión completa, con su pérdida de sustancia y la cavidad subyacente.

¿Por qué se llama "de decúbito" si aparece en pacientes sentados?

Por herencia histórica. El nombre nació cuando el cuadro se describía casi siempre en pacientes encamados, y se ha mantenido en el uso corriente pese a que la definición técnica actual ya no exige estar acostado, sino simplemente inmóvil.

¿Cuánto tiempo de presión hace falta para que se forme?

Con una presión sostenida por encima de unos 32 mm Hg, el daño celular puede iniciarse entre dos y cuatro horas después. El tiempo exacto varía según la zona, el estado nutricional y la fragilidad de la piel de cada persona.

¿Todas las úlceras pasan por las cuatro categorías en orden, de la I a la IV?

No. Las categorías describen la profundidad del daño en el momento de la valoración, no una secuencia obligada. Una úlcera puede presentarse directamente como categoría IV, sobre todo cuando la lesión de tejido profundo pasó inadvertida en sus primeras horas.

Referencias

1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Documento Técnico n.º II: Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. gneaupp.info
2. MedlinePlus. Prevenir las lesiones por presión. Enciclopedia médica, Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. medlineplus.gov
3. Osakidetza, Servicio Vasco de Salud. Guía de actuación para la prevención y cuidados de las úlceras por presión. osakidetza.euskadi.eus
4. Dicciomed. Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico, Universidad de Salamanca. Voz "decúbito". dicciomed.usal.es