Tumor secretor de renina

Qué es un tumor secretor de renina

Se trata de una neoplasia del parénquima renal originada a partir de las células musculares lisas modificadas que tapizan la pared de la arteriola aferente del aparato yuxtaglomerular, justo en el polo vascular del glomérulo. Esas células, en condiciones normales, son las productoras fisiológicas de la renina, una enzima clave para la regulación de la presión arterial y del balance hidroelectrolítico. Cuando una proliferación neoplásica las afecta, conservan y amplifican esa capacidad: sintetizan y liberan renina de forma autónoma, al margen de los estímulos que controlan la secreción fisiológica, y desencadenan una activación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

La primera descripción del cuadro la realizaron Peter Robertson y colaboradores en 1967, en un artículo publicado en The American Journal of Medicine titulado Hypertension due to a renin-secreting renal tumour. Desde entonces se han publicado en la literatura médica entre cien y doscientos casos, una cifra que da una idea precisa de la rareza de la entidad. Aparece preferentemente en adolescentes y adultos jóvenes, con un ligero predominio del sexo femenino, y suele manifestarse como una hipertensión arterial grave, refractaria a los esquemas terapéuticos habituales y acompañada de hipopotasemia.

En términos histológicos, el tumor está formado por células fusiformes o poligonales dispuestas en un patrón vascular característico, similar al del hemangiopericitoma, con prominentes pequeños vasos sanguíneos. La inmunohistoquímica muestra positividad para CD34 y, lo más específico, para la propia renina mediante anticuerpos específicos. En la microscopía electrónica se identifican los gránulos romboideos que contienen la renina almacenada, hallazgo patognomónico de la entidad. La inmensa mayoría de los tumores son benignos, unilaterales, de pequeño tamaño (con frecuencia inferiores a 3 cm) y se localizan en la corteza renal.

Mecanismo: sistema renina-angiotensina-aldosterona

La renina es una enzima proteolítica que actúa sobre el angiotensinógeno (proteína sintetizada por el hígado) y lo convierte en angiotensina I. Esta, a su vez, es transformada en angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina, presente sobre todo en el endotelio pulmonar. La angiotensina II es una sustancia vasoconstrictora potente y, además, estimula la corteza suprarrenal para que libere aldosterona. La aldosterona actúa sobre el túbulo distal del riñón y promueve la retención de sodio y la eliminación de potasio.

Cuando un tumor del aparato yuxtaglomerular produce renina sin freno, los tres niveles de la cascada se activan de manera sostenida. La angiotensina II eleva la presión arterial por vasoconstricción directa; la aldosterona, por retención hídrica y de sodio. El potasio se pierde por la orina y se desarrolla hipopotasemia, a menudo intensa, con alcalosis metabólica acompañante. La tríada característica del cuadro (hipertensión arterial grave + hipopotasemia + alcalosis metabólica, en un paciente joven sin estenosis de la arteria renal) es lo que orienta hacia la sospecha del reninoma.

Localización y rasgos macroscópicos

El tumor secretor de renina asienta casi siempre en la corteza del riñón, y con frecuencia es de pequeño tamaño, lo que en ocasiones lo hace difícil de identificar en los estudios de imagen iniciales. Macroscópicamente, suele ser una masa redondeada, bien delimitada, de color amarillo grisáceo o rosado, con consistencia firme. La unilateralidad es la norma; los casos bilaterales son anecdóticos. El pequeño tamaño habitual y la ausencia de invasión local explican que la exéresis (mediante nefrectomía parcial o, cuando no es posible, total) sea, en la inmensa mayoría de los casos, curativa: tras la cirugía, la presión arterial se normaliza, los niveles de renina y aldosterona regresan al rango normal, el potasio se restablece y el paciente recupera cifras normales de presión arterial sin medicación.

Diferenciación con otras causas de hipertensión renal

Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn). Comparte con el reninoma la asociación de hipertensión arterial e hipopotasemia, pero en el síndrome de Conn la renina plasmática está suprimida (la aldosterona se produce de forma autónoma en la suprarrenal y frena la liberación renal de renina). En el reninoma, en cambio, la renina está elevada y la aldosterona también: es un hiperaldosteronismo secundario por hiperreninemia primaria. La determinación simultánea de renina y aldosterona en plasma resuelve la distinción.

Estenosis de la arteria renal. También cursa con hiperaldosteronismo secundario por hiperreninemia, pero en este caso la causa no es un tumor sino una reducción del flujo sanguíneo al riñón, habitualmente por displasia fibromuscular en pacientes jóvenes o por aterosclerosis en mayores. La angiografía o la angio-resonancia revelan la estenosis, ausente en el reninoma.

Coartación de aorta. Otra causa de hipertensión secundaria del adolescente, en la que la diferencia de tensión arterial entre los miembros superiores e inferiores y la auscultación de un soplo característico orientan el cuadro.

Carcinoma de células renales. Es la neoplasia renal maligna más frecuente, pero rara vez produce renina activa. La imagen, la histología y la ausencia del cuadro clínico de hiperreninemia clarifican la diferencia.

Tumor de Wilms. Tumor renal pediátrico, ocasionalmente productor de renina, pero con presentación clínica distinta: niño pequeño, masa abdominal palpable, hematuria, sin la hipertensión sostenida con hipopotasemia que caracteriza al reninoma.

Preguntas frecuentes

¿Quién describió por primera vez este tumor?

Peter Robertson y sus colaboradores en 1967, en un artículo publicado en The American Journal of Medicine con el título Hypertension due to a renin-secreting renal tumour. El trabajo describía un paciente joven con hipertensión grave y demostraba que la causa era un tumor renal productor de renina. La descripción inicial dio nombre al cuadro como tumor de células yuxtaglomerulares, denominación posteriormente sustituida en buena parte de la literatura por la más breve de «reninoma».

¿Es un tumor maligno?

En la inmensa mayoría de los casos, no. La práctica totalidad de los tumores secretores de renina son benignos, unilaterales y se curan con la exéresis quirúrgica. Se han descrito unos pocos casos atípicos con comportamiento más agresivo o con metástasis a distancia, pero son anécdoticos. La buena noticia clínica es que, en sus formas habituales, esta neoplasia es una de las pocas causas de hipertensión secundaria potencialmente curables de manera definitiva.

¿Por qué causa hipertensión arterial?

Por la activación sostenida del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La renina producida de forma autónoma por el tumor convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, que pasa a angiotensina II en el endotelio pulmonar. La angiotensina II es una sustancia vasoconstrictora potente y, además, estimula la corteza suprarrenal para que libere aldosterona. El resultado es una elevación de la presión arterial por dos vías simultáneas: vasoconstricción directa y retención de sodio y agua.

¿Por qué se acompaña de hipopotasemia?

Porque el exceso de aldosterona promueve la pérdida de potasio por la orina en el túbulo distal del riñón. La aldosterona favorece la reabsorción de sodio a cambio del intercambio con potasio o hidrogeniones, de modo que, si su nivel está crónicamente elevado, el organismo pierde potasio. La asociación de hipertensión arterial e hipopotasemia, sobre todo en pacientes jóvenes, es uno de los rasgos clínicos que orientan hacia un origen endocrino del cuadro, y en cuyo proceso de distinción debe considerarse, entre otras causas, el reninoma.

¿En qué edad aparece?

Sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, con una mediana de edad de presentación en torno a la segunda o tercera década de la vida. Hay un ligero predominio del sexo femenino. La sospecha del cuadro suele plantearse en pacientes jóvenes con hipertensión arterial grave de causa no aclarada, especialmente cuando coexisten hipopotasemia y elevación de la renina plasmática.

Referencias

1. Pedrosa MA, et al. Tumor de células yuxtaglomerulares (reninoma) como causa de hipertensión arterial en la adolescencia. Archivos Argentinos de Pediatría (SAP).
2. Domínguez Quintana N, et al. Tumor de células yuxtaglomerulares como causa de hipertensión curable: presentación de un caso. Nefrología (SciELO ISCIII).
3. Trnka P, Orellana L, Walsh M, et al. Reninoma: a rare cause of curable hypertension. PubMed Central (NIH).
4. Robertson PWA, Klidjian A, Harding LK, et al. Hypertension due to a renin-secreting renal tumour. Am J Med, 1967 (PubMed).