Tumor desmoide

Qué es el tumor desmoide

Conceptualmente, se trata de una fibromatosis profunda de comportamiento localmente agresivo. La Organización Mundial de la Salud, en su clasificación de tumores de tejidos blandos de 2020, lo encuadra en la categoría de tumores intermedios y localmente agresivos, una posición pensada precisamente para entidades que no caben con limpieza en la dicotomía benigno/maligno. La denominación más utilizada en la literatura científica actual es fibromatosis desmoide o fibromatosis agresiva; el epónimo histórico «tumor desmoide» mantiene su uso clínico.

La etimología procede del griego antiguo δεσμός (desmós), que significa atadura, lazo o banda, y por extensión designaba en la medicina helénica los tendones y ligamentos. Al adjetivo le acompaña el sufijo griego -oide (-εἶδος, «forma»), de modo que desmoide significa, literalmente, «con forma o consistencia tendinosa». El acuñador del término fue Johannes Peter Müller (1801-1858), uno de los grandes fisiólogos alemanes del siglo XIX, que lo introdujo en 1838 al describir el aspecto y la firmeza tendinosa del tejido tumoral. La primera descripción clínica del cuadro, sin embargo, no es suya: corresponde al cirujano escocés John McFarlane, que en 1832 publicó el caso de una mujer con un tumor en la pared abdominal anterior aparecido tras el parto. Cerca de un siglo después, en 1923, Ralph W. Nichols documentó por primera vez la asociación entre el tumor desmoide y la poliposis adenomatosa familiar, vínculo que sigue siendo uno de los pilares de su comprensión genética.

Su incidencia es muy baja, entre 3 y 5 casos por millón de habitantes y año en las series europeas. Supone menos del 3 % de los tumores de tejidos blandos. Afecta dos o tres veces más a mujeres que a hombres, y aparece sobre todo entre los 25 y los 35 años, con un pico relacionado con el embarazo y el posparto. En los niños el cuadro existe pero es muy raro. Aproximadamente el 85 % de los casos son esporádicos; el resto, alrededor del 15 %, se asocia a poliposis adenomatosa familiar o al síndrome de Gardner.

Mecanismo molecular: vía Wnt y β-catenina

La biología molecular del tumor desmoide ha clarificado en las últimas dos décadas lo que la histología no podía explicar. Cerca del 85 % de los casos esporádicos presentan mutaciones somáticas en el gen CTNNB1, que codifica la β-catenina, una proteína central de la vía de señalización Wnt. La mutación impide que la β-catenina sea degradada por el complejo destructor citoplasmático y la acumula en el núcleo, donde activa la transcripción de genes que estimulan la proliferación de fibroblastos. En los casos asociados a poliposis adenomatosa familiar, el mecanismo es complementario: la mutación germinal del gen APC deja a las células incapaces de degradar la β-catenina, con un efecto biológico equivalente. Las dos rutas, esporádica y hereditaria, convergen en el mismo punto final.

A esta base genética se superponen factores hormonales y mecánicos. La mayor frecuencia en mujeres durante o poco después del embarazo, la regresión espontánea descrita con el bloqueo estrogénico y la asociación con cicatrices quirúrgicas (especialmente la cesárea) sugieren que los estrógenos y los traumatismos locales actúan como desencadenantes en un terreno predispuesto. No todo el que tiene una mutación en CTNNB1 desarrolla un tumor desmoide, ni todas las cicatrices generan uno: hace falta el cruce entre la predisposición molecular y el estímulo local.

Localizaciones y formas clínicas

La clasificación más utilizada se basa en la localización anatómica y divide el cuadro en tres formas. La forma abdominal asienta en la pared abdominal anterior, generalmente sobre el músculo recto, y es la presentación típica de la mujer en edad fértil tras un embarazo. La forma intraabdominal se origina en el mesenterio, el retroperitoneo o la pelvis; es la presentación más frecuente en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar y la que entraña mayor complejidad clínica por la proximidad a vasos y vísceras. La forma extraabdominal aparece en el tronco, las extremidades, la cintura escapular o la región cervical, y suele afectar a varones jóvenes y a niños.

Macroscópicamente, las lesiones son masas firmes, bien delimitadas en apariencia pero con prolongaciones digitiformes que infiltran el músculo y la fascia vecinos. Al corte tienen un aspecto blanquecino y arremolinado que recuerda al tejido cicatricial. Al microscopio se observan fascículos largos de células fusiformes (fibroblastos y miofibroblastos) bien diferenciadas, con citoplasma escaso, núcleos vesiculosos y matriz colagena abundante. La atipia celular es prácticamente nula. La inmunohistoquímica muestra positividad nuclear para β-catenina en torno al 80-90 % de los casos, un hallazgo que se ha convertido en pieza clave para confirmar la entidad.

Diferenciación con otros tumores de tejidos blandos

Fibrosarcoma de bajo grado. Es la principal sospecha competidora cuando se valora una masa fibrosa profunda. La distinción se establece por el grado de atipia (mayor en el fibrosarcoma), la presencia de mitosis atípicas y la capacidad metastásica, ausente en el tumor desmoide.

Tumor fibroso solitario. Otra proliferación de células fusiformes, pero con patrón vascular hemangiopericitomatoso y positividad para CD34 y STAT6, marcadores que el desmoide no expresa.

Cicatriz hipertrófica y queloide. Comparten con el tumor desmoide la apariencia macroscópica blanquecina y arremolinada, pero son lesiones reactivas, no proliferaciones clonales. La localización superficial y el contexto cicatricial limitado las distinguen sin dificultad.

Fibromatosis superficiales (enfermedad de Dupuytren, enfermedad de Ledderhose). Son fibromatosis afines, también de origen fibroblástico, pero localizadas en la fascia palmar y plantar respectivamente. Comparten con el desmoide el mecanismo proliferativo, no su extensión profunda ni su tendencia infiltrativa.

Sarcomas de partes blandas en general. Mientras que un sarcoma verdadero es una neoplasia maligna con capacidad metastásica plena, el tumor desmoide carece de esa capacidad y, en ese sentido, queda fuera del grupo de las neoplasias malignas pese a su comportamiento local.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra «desmoide»?

Del griego antiguo δεσμός (desmós), que significa «atadura», «lazo» o «banda», y que en la medicina helénica designaba los tendones y los ligamentos. El sufijo -oide (-εἶδος, «forma») completa el término: «desmoide» significa, literalmente, «de aspecto o consistencia tendinosa». El acuñador fue el fisiólogo alemán Johannes Peter Müller, en 1838, al describir la firmeza fibrosa del tumor. La primera descripción clínica del cuadro había sido del cirujano escocés John McFarlane en 1832.

¿Es un tumor benigno o maligno?

Ni una cosa ni la otra del todo. La Organización Mundial de la Salud lo clasifica como tumor intermedio y localmente agresivo. Histológicamente carece de atipia significativa y no metastatiza, lo que lo aproxima a la benignidad. Pero su comportamiento clínico, infiltrativo, destructor de tejidos vecinos y propenso a recidivar, encaja mal con esa etiqueta. Es uno de los ejemplos clásicos de la zona de transición entre lo benigno y lo maligno en la oncología de tejidos blandos.

¿Qué relación tiene con la poliposis adenomatosa familiar?

Una relación genética estrecha. Cerca del 15 % de los tumores desmoides aparecen en pacientes con poliposis adenomatosa familiar o con su variante asociada a manifestaciones extracolónicas, el síndrome de Gardner. En ambos cuadros la mutación germinal del gen supresor APC impide que la β-catenina sea degradada de manera adecuada, lo que activa la vía Wnt y favorece la proliferación fibroblástica. La asociación la describió Ralph W. Nichols en 1923 y sigue siendo uno de los criterios de sospecha en pacientes jóvenes con tumor desmoide intraabdominal o múltiple.

¿Por qué aparece con tanta frecuencia tras una cesárea o un embarazo?

Por la combinación de dos factores. El primero, hormonal: los estrógenos del embarazo estimulan la proliferación fibroblástica en mujeres predispuestas, y la regresión espontánea descrita con el bloqueo estrogénico apoya esa idea. El segundo, mecánico: la cicatriz quirúrgica o el traumatismo del parto genera un foco inflamatorio local donde la proliferación se desencadena. Hay series de pacientes en las que prácticamente el 100 % de las mujeres con tumor desmoide de pared abdominal tienen una cesárea u otro antecedente quirúrgico previo en la misma zona.

¿Puede aparecer en niños?

Sí, aunque es muy infrecuente. En la edad pediátrica el tumor desmoide aparece sobre todo en la región cervical y en las extremidades, y suele asociarse a mutaciones germinales del gen APC o a casos hereditarios. La proporción mujer/varón se invierte si se compara con el adulto: en el niño no hay predominio femenino, porque desaparece el factor hormonal.

Referencias

1. Orphanet. Tumor desmoide (ORPHA:873).
2. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Desmoid tumor. Dictionary of Cancer Terms.
3. National Organization for Rare Disorders (NORD). Tumor desmoide. Información en español.
4. Rodríguez Tarazona EM, et al. A propósito de un caso: revisión de tumores desmoides. Atención Primaria Práctica.