DICCIONARIO MÉDICO
Síndrome hemofagocítico reactivo
El síndrome hemofagocítico reactivo es la forma secundaria de la linfohistiocitosis hemofagocítica, un trastorno grave en el que los macrófagos y los linfocitos T citotóxicos se activan de forma descontrolada y desencadenan una tormenta de citoquinas. La forma familiar tiene origen genético; esta, en cambio, aparece como reacción a un desencadenante externo identificable: una infección, una neoplasia o una enfermedad autoinmune. El nombre describe con bastante literalidad lo que ocurre: hemofagocítico combina el griego haîma (sangre) y phagein (comer), y alude a la imagen que ven los hematólogos al microscopio, macrófagos con células sanguíneas de otras estirpes engullidas en su interior. Esa imagen no es exclusiva de una sola enfermedad, sino el rasgo morfológico compartido por un grupo de síndromes, entre los que este ocupa el lugar de la variante no hereditaria. La primera descripción de una forma reactiva llegó en 1975, cuando Chandra y sus colaboradores documentaron una histiocitosis transitoria con fagocitosis llamativa de plaquetas, leucocitos y hematíes. Cuatro años después, en 1979, Risdall y su equipo definieron con más precisión el cuadro en 19 pacientes con una infección viral de base, a los que denominaron «síndrome hemofagocítico asociado a virus», y demostraron que se trataba de una proliferación histiocítica benigna, claramente distinta de la histiocitosis maligna con la que hasta entonces se confundía. El desencadenante, sea vírico, tumoral o autoinmune, activa a los linfocitos T citotóxicos y a las células NK, que a su vez estimulan a los macrófagos mediante una liberación masiva de interferón gamma y otras citoquinas proinflamatorias. En condiciones normales, esa respuesta se apaga una vez eliminada la amenaza. Aquí no ocurre así: los macrófagos activados siguen produciendo citoquinas sin freno, infiltran la médula ósea, el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos, y fagocitan las propias células sanguíneas del paciente. El resultado clínico es fiebre persistente, citopenias y una elevación de la ferritina sérica que puede alcanzar cifras extraordinarias. La clasificación distingue dos grandes grupos. La forma primaria o familiar, de herencia autosómica recesiva, está causada por mutaciones en genes implicados en la vía citotóxica de los linfocitos T y las células NK, entre ellos PRF1, UNC13D, STX11 y STXBP2, y suele debutar en la primera infancia. La forma secundaria o reactiva, que da nombre a esta entrada, carece de base genética identificada y aparece como respuesta a un desencadenante externo: infecciones (el virus de Epstein-Barr es el agente más citado), neoplasias hematológicas, enfermedades autoinmunes o reumatológicas y, con menor frecuencia, trastornos metabólicos. Cuando el desencadenante es una enfermedad reumatológica, sobre todo la artritis idiopática juvenil de forma sistémica, la comunidad reumatológica prefiere el término síndrome de activación macrofágica, aunque el mecanismo subyacente es el mismo síndrome hemofagocítico reactivo visto desde otra especialidad. La Histiocyte Society estableció en 1991 los primeros criterios diagnósticos, revisados en 2004 en el protocolo conocido como HLH-2004. Se requieren cinco de ocho criterios: fiebre, esplenomegalia, citopenia de al menos dos series sanguíneas, hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia, hemofagocitosis demostrada en médula ósea, bazo o ganglios, actividad baja o ausente de las células NK, hiperferritinemia y elevación del receptor soluble de interleucina 2. Estos criterios no distinguen por sí solos la forma primaria de la secundaria, de modo que el estudio genético sigue siendo necesario cuando la sospecha de forma familiar es razonable, en particular en pacientes pediátricos. El diagnóstico diferencial más relevante es la sepsis grave con fallo multiorgánico, que puede compartir fiebre, citopenias y elevación de la ferritina. La magnitud de la hiperferritinemia ayuda a orientar: cifras muy por encima de 10.000 microgramos por litro son mucho más características del síndrome hemofagocítico que de un cuadro séptico convencional. Ambos adjetivos conviven en la literatura y designan la misma entidad. «Reactivo» subraya que el cuadro surge como reacción del sistema inmunitario a un estímulo externo, mientras que «secundario» pone el acento en la ausencia de causa genética primaria. La bibliografía más reciente tiende a preferir «secundario», por simetría con la nomenclatura «primario» de la forma familiar. No. Comparten el mismo cuadro clínico y los mismos criterios diagnósticos, pero el origen es distinto: la forma familiar tiene una causa genética identificable y debuta casi siempre en la infancia, mientras que la forma reactiva responde a un desencadenante externo y puede aparecer a cualquier edad. Chandra y sus colaboradores, en 1975, con una serie breve de pacientes. La descripción que fijó el concepto tal como se usa hoy llegó cuatro años después, en 1979, de la mano de Risdall y su grupo, a partir de 19 casos asociados a infección viral.Qué es el síndrome hemofagocítico reactivo
Mecanismo
Formas de linfohistiocitosis hemofagocítica
Diagnóstico y diferenciación
Preguntas frecuentes
¿Por qué se llama «reactivo» y no simplemente «secundario»?
¿Es lo mismo que la linfohistiocitosis hemofagocítica familiar?
¿Quién describió por primera vez esta forma reactiva?
Referencias
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