Riñón del mieloma

Qué es el riñón del mieloma

En el mieloma múltiple, el clon maligno de células plasmáticas secreta grandes cantidades de una inmunoglobulina monoclonal o de fragmentos de ella. Las cadenas ligeras libres —las proteínas de bajo peso molecular que constituyen la proteinuria de Bence-Jones— son lo bastante pequeñas para filtrarse libremente por el glomérulo renal. En condiciones normales, el túbulo proximal reabsorbe casi la totalidad de las cadenas ligeras que filtran. Cuando la producción clonal desborda esa capacidad de reabsorción, el excedente alcanza la nefrona distal y se acumula en la luz tubular.

El nombre "riñón del mieloma" describe el resultado final de ese proceso: un riñón cuya función se deteriora por la obstrucción y el daño que las cadenas ligeras causan en los túbulos. En la nomenclatura nefropatológica formal se prefiere "nefropatía por cilindros de cadenas ligeras" (cast nephropathy), porque el hallazgo histológico definitorio son los cilindros intratubulares.

Cómo se forman los cilindros: el mecanismo tubular

Las cadenas ligeras monoclonales que llegan a la nefrona distal se unen a la proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina), una glucoproteína que secretan las células del asa ascendente gruesa de Henle. El ambiente ácido del túbulo distal y la presencia de cloruro de sodio en el filtrado favorecen esa unión y facilitan la coagregación de ambas proteínas en masas densas: los cilindros. Estos cilindros obstruyen la luz tubular, impiden el flujo del filtrado y provocan una reacción inflamatoria local con aparición de macrófagos y células gigantes multinucleadas —un sello histológico del riñón del mieloma—.

Pero el daño no se limita a la obstrucción mecánica. Las cadenas ligeras son directamente tóxicas para el epitelio tubular: inducen estrés oxidativo, activan vías inflamatorias y, con el tiempo, favorecen la fibrosis intersticial. La combinación de obstrucción y toxicidad directa explica que la nefropatía por cilindros progrese con rapidez si no se reduce la carga de cadenas ligeras circulantes.

Riñón del mieloma y otras formas de daño renal en las gammapatías monoclonales

El riñón del mieloma no es la única forma en que las gammapatías monoclonales pueden dañar el riñón. En la amiloidosis AL, las cadenas ligeras se pliegan de forma anómala y se depositan como sustancia amiloide en el glomérulo, lo que produce un síndrome nefrótico. En la enfermedad por depósito de cadenas ligeras, las cadenas se depositan en las membranas basales glomerulares y tubulares en forma granular, sin estructura amiloide. Y la hipercalcemia propia del mieloma contribuye por sí sola a la insuficiencia renal al reducir el flujo sanguíneo renal y favorecer la nefrocalcinosis.

Distinguir entre estas entidades tiene valor práctico porque el mecanismo de lesión, la presentación clínica y las implicaciones difieren. La nefropatía por cilindros se manifiesta típicamente como insuficiencia renal aguda y puede ser reversible si se reduce con rapidez la producción de cadenas ligeras. La amiloidosis renal, en cambio, tiende a presentarse de forma más insidiosa y con menor potencial de reversibilidad.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa "riñón del mieloma"?

Designa la nefropatía que aparece cuando las cadenas ligeras monoclonales del mieloma obstruyen y dañan los túbulos renales. El nombre técnico es "nefropatía por cilindros de cadenas ligeras" (cast nephropathy). El hallazgo definitorio en la biopsia renal son los cilindros intratubulares rodeados de células gigantes.

¿Es frecuente la afectación renal en el mieloma?

Sí. Alrededor del 40 % de los pacientes con mieloma múltiple presentan algún grado de afectación renal a lo largo de la enfermedad. La insuficiencia renal aguda se produce en un 12-20 % de los casos y es uno de los criterios CRAB que definen al mieloma activo.

¿Puede recuperarse la función renal?

Depende de la extensión del daño y de la rapidez con que se reduzca la carga de cadenas ligeras. La nefropatía por cilindros tiene potencial de reversibilidad si se actúa precozmente. Cuando ya se ha establecido fibrosis intersticial extensa, la recuperación es mucho más difícil.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Nefropatía por mieloma.
2. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Examen cuantitativo de proteínas de Bence-Jones. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
3. Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple): versión para pacientes.
4. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Mieloma múltiple. MedlinePlus en español.