Riñón del mieloma

Qué es el riñón del mieloma

En el mieloma múltiple, el clon maligno de células plasmáticas produce cantidades de cadenas ligeras que superan con mucho la capacidad del túbulo proximal para reabsorberlas. El exceso llega a la nefrona distal, donde esas cadenas ligeras se combinan con la uromodulina (la proteína de Tamm-Horsfall, secretada por el propio túbulo) y precipitan formando cilindros densos, de aspecto "fracturado" al microscopio y rodeados a menudo de una reacción de células gigantes multinucleadas. El resultado es la obstrucción tubular y, con el tiempo, la atrofia del epitelio y la fibrosis intersticial. Es la causa más frecuente de fracaso renal agudo en el mieloma múltiple.

Varios factores favorecen que ese exceso de cadenas ligeras llegue a precipitar. La deshidratación concentra la orina; la hipercalcemia, frecuente en el mieloma por la destrucción ósea, aumenta el calcio intratubular; los contrastes yodados y ciertos antiinflamatorios reducen el flujo sanguíneo renal. Por eso un mismo grado de producción de cadenas ligeras puede ser tolerado durante meses y descompensarse de forma brusca ante cualquiera de estas circunstancias.

Tres formas distintas de dañar el riñón

El mieloma múltiple no lesiona el riñón siempre por el mismo mecanismo, y conviene distinguir estas formas porque afectan a compartimentos distintos de la nefrona. La nefropatía por cilindros, la más común, es un daño tubular puro: las cadenas ligeras se comportan como una proteína insoluble que obstruye, sin depositarse de forma ordenada. En la enfermedad por depósito de cadenas ligeras (o de Randall), en cambio, las cadenas ligeras se depositan de manera granular a lo largo de las membranas basales glomerulares y tubulares, con un patrón que puede parecerse al de la nefropatía diabética en el microscopio óptico. La amiloidosis AL representa un tercer mecanismo: aquí las cadenas ligeras se pliegan de forma anómala y se organizan en fibrillas que dan positivo con la tinción de rojo Congo, algo que no ocurre ni en la nefropatía por cilindros ni en la enfermedad de Randall. Existe además una cuarta posibilidad, mucho más rara: la formación de cristales de cadena ligera dentro de las células del túbulo proximal, que puede producir un síndrome de Fanconi adquirido.

Frecuencia

La afectación renal aparece en más de la mitad de los pacientes con mieloma múltiple en algún momento de la enfermedad, y de hecho figura entre los criterios que definen cuándo el mieloma pasa de una fase asintomática a activa. La probabilidad de que se instaure una nefropatía por cilindros aumenta de forma marcada cuando la concentración sérica de cadenas ligeras libres supera los 500 miligramos por litro.

Preguntas frecuentes

¿El riñón del mieloma es siempre irreversible?

No siempre. La nefropatía por cilindros conserva cierto potencial de reversibilidad mientras el daño tubular no haya progresado a fibrosis intersticial extensa, a diferencia de lo que ocurre una vez establecida esa fibrosis.

¿Se detecta con un análisis de orina habitual?

No de forma fiable. Las cadenas ligeras no siempre se identifican con las tiras reactivas convencionales, que están calibradas sobre todo para detectar albúmina, de modo que hacen falta técnicas específicas como la electroforesis o la inmunofijación de orina.

¿Cuál es la diferencia entre el riñón del mieloma y la proteinuria de Bence-Jones?

La proteinuria de Bence-Jones es el hallazgo de laboratorio (la presencia de cadenas ligeras monoclonales en la orina). El riñón del mieloma es la consecuencia estructural que ese exceso de cadenas ligeras puede llegar a producir sobre el tejido renal.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Nefropatía relacionada con el mieloma.
2. Sathick IJ, et al. Recent advances in the pathogenesis and management of cast nephropathy (myeloma kidney). Nephrology Dialysis Transplantation.
3. Instituto Nacional del Cáncer. Mieloma múltiple: versión para pacientes.
4. New York Pathological Society. Myeloma cast nephropathy.