Reflujo vésico-renal

Qué es el reflujo vesicorrenal

Los dos nombres, vesicorrenal y vesicoureteral, se usan como sinónimos en la literatura médica en español y en francés, aunque el segundo es el que predomina hoy en las guías clínicas y en la terminología internacional. El primero pone el acento en que, en los grados más graves, la orina llega hasta el propio riñón; el segundo describe el punto anatómico donde falla el mecanismo, la unión entre el uréter y la vejiga.

En condiciones normales, el tramo final del uréter atraviesa la pared de la vejiga de forma oblicua, formando un túnel submucoso de entre uno y dos centímetros. Cuando la vejiga se llena y su pared se distiende, ese tramo intramural se estira y se aplana contra el músculo detrusor, cerrándose como una válvula de colgajo: deja pasar la orina en sentido descendente pero impide su retorno. En un uréter sano, la longitud del túnel es unas cinco veces su diámetro; por debajo de esa proporción, el mecanismo deja de ser eficaz.

Reflujo primario y reflujo secundario

El reflujo primario es el más frecuente y tiene origen congénito: el túnel submucoso del uréter es demasiado corto desde el nacimiento, de modo que la válvula nunca llega a ser competente. El reflujo secundario, en cambio, aparece sobre una unión ureterovesical anatómicamente normal que se ve desbordada por una presión vesical anormalmente alta, como ocurre en la obstrucción del tracto de salida (por ejemplo, por válvulas uretrales posteriores) o en la disfunción miccional y la vejiga neurógena.

Clasificación en grados

El sistema de referencia, establecido por el Comité Internacional de Estudio del Reflujo y publicado por Lebowitz y su equipo en 1985, distingue cinco grados según hasta dónde llega la orina y cuánta dilatación provoca. El grado I queda limitado al uréter, sin alcanzar la pelvis renal. El grado II sí la alcanza, junto con los cálices, pero sin dilatarlos. Del grado III al V la dilatación es progresiva: leve en el III, moderada y con acodamiento ureteral en el IV, y en el V con pérdida de la morfología calicial normal y tortuosidad marcada del uréter.

Reflujo intrarrenal

Cuando la orina que refluye alcanza la pelvis renal, en determinadas condiciones puede introducirse todavía más adentro, en los propios conductos colectores, a través de las papilas compuestas (frecuentes en los polos renales, donde varias papilas comparten un mismo cáliz). Ese fenómeno, distinto y más profundo que el reflujo vesicorrenal en sí, es el que pone en contacto directo la orina, y con ella una eventual infección bacteriana, con el tejido renal, y explica la formación de la cicatriz renal asociada a los episodios de pielonefritis de repetición.

Origen histórico

La competencia de la unión ureterovesical como barrera de un solo sentido ya la describió Galeno en el siglo II. El primer registro de reflujo en un ser humano se atribuye al ginecólogo francés Samuel Pozzi, que en 1893 observó cómo la orina fluía por un uréter seccionado durante una intervención quirúrgica. Diez años después, en 1903, el cirujano estadounidense John Sampson documentó con fotomicrografías el mecanismo de cierre: mostró que el tramo intravesical del uréter, redondeado con la vejiga vacía, se aplana y se comprime contra la pared muscular a medida que esta se distiende.

Hasta 1952 no se estableció la relevancia clínica del hallazgo, cuando Hutch describió el reflujo en pacientes parapléjicos con vejiga neurógena y lo relacionó con hidronefrosis y daño renal progresivo. A partir de ahí el interés por la entidad creció con rapidez, y en 1981 el Comité Internacional de Estudio del Reflujo agrupó a varios centros norteamericanos y europeos para comparar el manejo médico y el quirúrgico, sentando las bases de la clasificación que sigue usándose hoy.

Epidemiología

La prevalencia en la población infantil general se sitúa, según las series, entre el uno y algo más del dieciocho por ciento, pero sube a entre el treinta y el cuarenta por ciento entre los lactantes y niños pequeños que tienen una infección urinaria. Tiene un componente hereditario claro: aproximadamente un tercio de los hermanos de un niño con reflujo lo presentan también, y la proporción es todavía mayor entre los hijos de un progenitor afectado. La historia natural tiende a la resolución espontánea, sobre todo en los grados I y II, a medida que el túnel ureteral madura y gana longitud con el crecimiento.

Preguntas frecuentes

¿Reflujo vesicorrenal y reflujo vesicoureteral son la misma afección?

Sí, son sinónimos. El nombre vesicoureteral, centrado en la unión donde falla la válvula, es el que predomina en la terminología médica actual; vesicorrenal subraya que la orina puede llegar hasta el riñón en los grados más avanzados.

¿Todos los casos afectan al riñón?

No. En el grado I la orina no pasa de los uréteres. El compromiso renal, con dilatación de la pelvis y los cálices, empieza a partir del grado II y se hace más marcado conforme aumenta el grado.

¿Cuál es la diferencia entre reflujo primario y secundario?

El primario nace de un defecto congénito del propio mecanismo valvular: el túnel del uréter dentro de la vejiga es demasiado corto. El secundario aparece sobre una válvula anatómicamente normal que se ve superada por una presión vesical excesiva, de origen obstructivo o funcional.

¿Quién describió por primera vez este mecanismo?

Samuel Pozzi registró el primer caso en un ser humano en 1893. El mecanismo valvular en sí lo documentó John Sampson en 1903, y su relevancia clínica la estableció Hutch en 1952.

¿Es lo mismo que el reflujo intrarrenal?

No. El reflujo intrarrenal es un paso más: se produce cuando, además de alcanzar la pelvis renal, la orina entra en los conductos colectores a través de las papilas compuestas. Es este fenómeno, y no el reflujo vesicorrenal por sí solo, el que explica la formación de cicatrices en el tejido renal.

Referencias

1. Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos. Nefropatía por reflujo. MedlinePlus, enciclopedia médica en español.
2. Elder JS. Reflujo vesicoureteral. Manual MSD versión para profesionales.
3. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Möbius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatric Radiology. 1985;15(2):105-109.
4. Sfriso R, Suárez-Ibarrola R, Miernik A. Mechanism of vesicoureteral reflux: high detrusor pressure versus low ureteral resistance, a narrative review.