Reflejo vesical

Qué es el reflejo vesical

El adjetivo "vesical" procede del latín tardío vesicalis, derivado de vesica, "vejiga". El reflejo que lleva ese nombre no es la micción voluntaria en sí misma, sino el circuito nervioso que la hace posible: un arco que, en su forma más simple, no necesita corteza cerebral ni conciencia para completarse. Durante buena parte del primer año de vida, de hecho, funciona exactamente así.

Dos reflejos en uno: llenado y vaciado

Conviene distinguir dos fases, cada una con su propio circuito. Durante el llenado, la distensión progresiva de la pared vesical activa fibras simpáticas del nervio hipogástrico (segmentos T11 a L2) que relajan el detrusor e inhiben la vía parasimpática, mientras el nervio pudendo mantiene contraído el esfínter uretral externo a través de las motoneuronas del núcleo de Onuf, en la médula sacra. Es el reflejo de continencia, o de garantía: mantiene la vejiga cerrada pese al volumen creciente de orina.

Cuando el volumen supera un umbral (del orden de 300 a 400 mililitros en el adulto), el patrón se invierte. Los receptores de estiramiento de la pared vesical envían señales por fibras aferentes A delta y C del nervio pélvico hasta los segmentos sacros S2 a S4. La información no se procesa solo ahí: asciende por vías espinobulbares hasta el núcleo de Barrington, en la protuberancia, también llamado centro pontino de la micción. Este núcleo integra la señal y envía la orden descendente que hace posible vaciar la vejiga por completo, con la contracción del detrusor por vía parasimpática y la relajación simultánea del esfínter externo. Al circuito que sube por la médula hasta el tronco encefálico y vuelve a bajar se le llama arco espino bulbo espinal.

El descubrimiento del centro pontino

La implicación del tronco encefálico en la micción no se estableció hasta 1925, cuando el fisiólogo británico Frederick Barrington publicó los resultados de sus lesiones experimentales en gatos. Comprobó que una lesión bilateral en una región muy concreta de la protuberancia, hoy conocida como núcleo de Barrington, provocaba retención urinaria completa, mientras que lesiones en otras zonas del tronco dejaban la micción intacta. No fue un hallazgo menor. Fue la primera vez que se localizó, con precisión anatómica, el punto donde el encéfalo se conecta con la vejiga.

De reflejo puro a acto voluntario

Al nacer, la vejiga se vacía por un arco reflejo exclusivamente sacro, sin ninguna participación cortical. El recién nacido orina al alcanzar ese umbral. Entre el primer y el segundo año, la progresiva mielinización de las vías que conectan la corteza con el centro pontino permite que aparezca la sensación consciente de vejiga llena, aunque todavía sin capacidad de posponer la micción. El control voluntario completo, la capacidad de inhibir el reflejo hasta un momento socialmente adecuado, se instaura de forma gradual entre los dos y los cuatro o cinco años, y suele lograrse antes durante el día que durante la noche.

Diferenciación con otros reflejos sacros

El reflejo vesical comparte territorio nervioso con otros reflejos autónomos de la pelvis, sin confundirse con ellos. El reflejo de defecación utiliza un arco medular parecido, también sacro, también con componente parasimpático, pero gobierna un órgano distinto y responde a la distensión rectal, no vesical. El reflejo bulbocavernoso y el reflejo pubiano son, en cambio, reflejos somáticos que se exploran en la consulta para valorar la integridad de esos mismos segmentos: ninguno de los dos es, en sí mismo, el mecanismo que vacía la vejiga.

Preguntas frecuentes

¿El reflejo vesical es lo mismo que el control voluntario de la vejiga?

No. El reflejo es el circuito automático que hace posible el llenado y el vaciado; el control voluntario es la capacidad, adquirida con el desarrollo del sistema nervioso, de inhibirlo o de activarlo a voluntad a través de las vías que descienden desde la corteza cerebral.

¿Por qué los recién nacidos no controlan la vejiga?

Porque durante el primer año de vida el arco reflejo sacro actúa sin ninguna vía descendente que lo module: en cuanto la vejiga alcanza el volumen umbral, se vacía. La maduración de las conexiones entre la corteza y el centro pontino, que tarda varios años, es lo que introduce después el margen de espera.

¿Qué ocurre si una lesión medular interrumpe la vía hacia el centro pontino?

El arco reflejo sacro puede seguir intacto, pero pierde la coordinación que le aporta el núcleo de Barrington. El resultado más característico es la disinergia entre el detrusor y el esfínter externo, que se contraen a la vez en lugar de alternarse.

¿Quién descubrió el papel del tronco encefálico en la micción?

El fisiólogo británico Frederick Barrington, en 1925, mediante lesiones experimentales localizadas en el tronco encefálico de gatos.

Referencias

1. Manual MSD, versión para público general. Control de la micción.
2. Anales de Pediatría Continuada. Urodinámica pediátrica.
3. Cirugía Española, 2004;76(5):284-291. Exploración neurológica y neurofisiológica del suelo pélvico.
4. eLife. Probabilistic, spinally-gated control of bladder pressure and autonomous micturition by Barrington's nucleus CRH neurons.