Quemadura de segundo grado

Las quemaduras de segundo grado, también denominadas quemaduras de espesor parcial, son las más frecuentes en la práctica clínica. Se producen cuando la energía térmica, química o de otro tipo no solo daña la capa más superficial de la piel (epidermis), sino que penetra en la dermis, la segunda capa de la piel donde se encuentran estructuras esenciales como los vasos sanguíneos, las terminaciones nerviosas, los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas. La gravedad de una quemadura de segundo grado varía considerablemente según la profundidad del daño dérmico: desde lesiones superficiales que curan espontáneamente en dos a tres semanas con mínima cicatriz, hasta lesiones profundas que pueden requerir intervención quirúrgica y dejar cicatrices significativas. Comprender esta distinción es fundamental tanto para el paciente como para el profesional sanitario que valorará la lesión y determinará el tratamiento más adecuado.

Qué es una quemadura de segundo grado

Una quemadura de segundo grado es una lesión que afecta a la epidermis en su totalidad y se extiende hacia la dermis. La dermis es una capa de mayor espesor que la epidermis y se divide anatómicamente en dos zonas:

• Dermis papilar (superficial): es la porción más próxima a la epidermis, fina y rica en capilares sanguíneos y fibras de colágeno tipo III.
• Dermis reticular (profunda): es más gruesa y densa, contiene colágeno tipo I, fibras elásticas, vasos sanguíneos de mayor calibre, folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas.

Según la profundidad del daño dentro de la dermis, las quemaduras de segundo grado se subdividen en dos categorías con implicaciones clínicas muy diferentes:

Quemadura de segundo grado superficial

La quemadura de segundo grado superficial (o de espesor parcial superficial) afecta a la epidermis y a la dermis papilar. Es la forma más común de quemadura de segundo grado. Al retirar o romperse la ampolla, el lecho de la herida aparece rosado o rojo homogéneo, húmedo y brillante, y blanquea al presionar con el dedo (lo que indica que la microcirculación está preservada). Es muy dolorosa porque las terminaciones nerviosas de la dermis superficial están expuestas pero intactas. Conserva los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas, que son las estructuras desde las que se regenerará la nueva epidermis. Por ello, estas quemaduras cicatrizan espontáneamente en un plazo de 7 a 21 días con un cuidado adecuado de la herida, generalmente con mínima o nula cicatriz permanente, aunque puede producirse un cambio transitorio en la pigmentación de la piel.

Quemadura de segundo grado profunda

La quemadura de segundo grado profunda (o de espesor parcial profundo) se extiende hasta la dermis reticular. El aspecto de la herida es diferente: al retirar la ampolla, el lecho presenta un color moteado (mezcla de blanco, rojo y amarillento), con un aspecto más seco o ceroso, y blanquea lentamente o no blanquea al presionar. El dolor puede ser menos intenso que en la quemadura superficial, lo cual no es una buena señal, ya que indica que muchas terminaciones nerviosas se han destruido. La curación es más lenta, entre 3 y 8 semanas, y con frecuencia deja cicatrices hipertróficas y puede producir contracturas si afecta a zonas articulares. En muchos casos, el equipo médico especializado determinará la necesidad de tratamiento quirúrgico (escisión e injerto de piel) para obtener un resultado funcional y estético aceptable.

Causas de la quemadura de segundo grado

Las quemaduras de segundo grado pueden producirse por las mismas fuentes de energía que otros tipos de quemaduras, pero con un contacto más prolongado o una intensidad mayor que la que produce una quemadura de primer grado:

• Escaldaduras: el vertido de líquidos calientes (agua hirviendo, aceite, sopa, café) es una de las causas más frecuentes de quemaduras de segundo grado, especialmente en niños.
• Llamas y fogonazos: la exposición breve a una llama directa o a un fogonazo (por ejemplo, al encender una barbacoa con acelerante).
• Contacto con superficies calientes: horno, plancha, sartén, tubo de escape. Si el contacto se prolonga más allá de un instante, la quemadura supera la epidermis.
• Quemaduras solares intensas: una exposición solar prolongada sin protección puede causar una quemadura de segundo grado superficial con ampollas.
• Sustancias químicas: ácidos, álcalis y disolventes que permanecen en contacto con la piel el tiempo suficiente para dañar la dermis.
• Electricidad: las descargas eléctricas pueden generar quemaduras de segundo grado en los puntos de entrada y salida de la corriente.

Síntomas de la quemadura de segundo grado

El signo clínico más característico de la quemadura de segundo grado, y lo que la diferencia fundamentalmente de la de primer grado, es la presencia de ampollas (flictenas). Las ampollas se forman por la acumulación de líquido seroso entre la epidermis dañada y la dermis subyacente. Otros síntomas incluyen:

• Dolor intenso: especialmente en las quemaduras de espesor parcial superficial, donde las terminaciones nerviosas están expuestas e intactas. El dolor se acentúa con el aire y con el contacto.
• Aspecto húmedo y brillante de la herida tras la rotura de la ampolla en las quemaduras superficiales.
• Enrojecimiento intenso de la piel circundante, con hinchazón (edema) significativa.
• Exudado: la herida puede "llorar" o supurar líquido seroso claro.
• En las quemaduras de segundo grado profundas, la superficie puede aparecer blanquecina, cerosa o moteada, con menos dolor al tacto superficial (pero con sensibilidad a la presión profunda).

Es importante señalar que las quemaduras no son uniformes: una misma lesión puede contener zonas de segundo grado superficial junto a áreas de segundo grado profundo e incluso zonas de tercer grado. Por este motivo, la evaluación del especialista es fundamental para clasificar correctamente la quemadura y planificar el tratamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de la quemadura de segundo grado es fundamentalmente clínico. El profesional sanitario valorará el aspecto de la herida (color, humedad, presencia de ampollas), la respuesta al blanqueo por presión, la sensibilidad al dolor y el contexto en el que se ha producido la lesión. La profundidad real de la quemadura puede tardar entre 48 y 72 horas en manifestarse completamente, por lo que es habitual que el médico programe una reevaluación de la herida a las 48-72 horas para confirmar la clasificación inicial y ajustar el tratamiento si es necesario.

En algunos centros especializados pueden utilizarse técnicas complementarias como el láser Doppler para medir el flujo sanguíneo en la dermis y ayudar a distinguir entre quemaduras superficiales y profundas, pero en la práctica clínica habitual la valoración se basa en la exploración clínica experta.

Tratamiento de la quemadura de segundo grado

El abordaje terapéutico depende de la profundidad, la extensión, la localización y las características del paciente. El plan de tratamiento será establecido por el profesional sanitario, ya que los resultados pueden variar según cada caso individual.

Enfriamiento inicial

Al igual que en cualquier quemadura, el primer paso es aplicar agua corriente fresca (no helada) durante 20 minutos. Este enfriamiento reduce la progresión del daño tisular, alivia el dolor y mejora los resultados de la cicatrización. No se debe aplicar hielo, mantequilla ni otros remedios caseros.

Cuidado de la herida

• Limpieza: la herida se limpia suavemente con suero fisiológico o con agua y jabón neutro para retirar restos y reducir la carga bacteriana.
• Manejo de las ampollas: las ampollas intactas actúan como un apósito biológico que protege la herida subyacente. La decisión de mantener intacta, drenar o desbridar una ampolla corresponde al profesional sanitario, que la tomará en función de su tamaño, localización y estado.
• Apósitos: las quemaduras de segundo grado requieren un entorno de humedad controlada para cicatrizar adecuadamente. Se utilizan apósitos especializados como gasas vaselinadas, apósitos de hidrogel, apósitos de espuma o apósitos impregnados de plata (que tienen propiedades antimicrobianas). La elección del apósito y la frecuencia de los cambios los determinará el profesional sanitario que atienda la herida.
• Agentes antimicrobianos tópicos: en quemaduras con riesgo de infección, el médico puede indicar la aplicación de cremas o pomadas con acción antimicrobiana, como la sulfadiazina argéntica.

Analgesia

El dolor de las quemaduras de segundo grado puede ser intenso y requiere un manejo analgésico adecuado. Los analgésicos orales como el ibuprofeno y el paracetamol son la primera opción en quemaduras de manejo ambulatorio. En quemaduras más extensas o dolorosas, el médico puede prescribir analgésicos más potentes. El control del dolor es esencial no solo para el bienestar del paciente, sino también para facilitar las curas y los cambios de apósito.

Tratamiento quirúrgico

Las quemaduras de segundo grado profundas que no muestran signos de curación espontánea tras tres semanas, o que afectan a zonas funcionales importantes (manos, pies, articulaciones, cara), pueden requerir escisión del tejido necrótico e injerto de piel. El cirujano especializado valorará en cada caso la necesidad y el momento óptimo de la intervención. La intervención precoz en quemaduras de espesor parcial profundo puede reducir las complicaciones cicatriciales y mejorar los resultados funcionales y estéticos.

Proceso de curación y cicatrización

La curación de las quemaduras de segundo grado sigue las tres fases clásicas de la reparación tisular: inflamación, proliferación y remodelación. La duración y el resultado final dependen de la profundidad:

• Quemaduras superficiales (espesor parcial superficial): curan en 7 a 21 días. La nueva epidermis se regenera a partir de las células de los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas conservadas en la dermis papilar. El resultado cosmético suele ser aceptable, con mínima cicatriz, aunque puede persistir un cambio de pigmentación durante semanas o meses.
• Quemaduras profundas (espesor parcial profundo): curan en 3 a 8 semanas o más. La regeneración es más lenta y a menudo incompleta, con mayor riesgo de cicatrices hipertróficas, contracturas y alteraciones de la pigmentación. Si la curación se prolonga más de tres semanas, el riesgo de cicatrización patológica aumenta significativamente.

Precauciones y cuidados durante la recuperación

• No reventar las ampollas: la manipulación de las ampollas por parte del paciente aumenta el riesgo de infección. Debe ser el profesional sanitario quien decida cómo manejarlas.
• No aplicar remedios caseros sobre la herida (mantequilla, pasta de dientes, aceite, clara de huevo). Estos productos pueden contaminar la herida y dificultar la valoración y el tratamiento por parte del profesional.
• Vigilar signos de infección: enrojecimiento que se extiende más allá de los bordes de la herida, aumento progresivo del dolor, hinchazón creciente, supuración con mal olor, líneas rojas que se extienden desde la herida o fiebre. Ante cualquiera de estos signos, se debe consultar con el médico de forma urgente.
• Proteger la cicatriz del sol: la piel nueva que se forma tras la curación de la quemadura es muy sensible a la radiación ultravioleta. Se debe proteger con protector solar de alto factor (FPS 50+) o con cobertura física durante al menos 12 meses para prevenir la hiperpigmentación permanente.
• Movilizar la zona afectada: si la quemadura se localiza sobre una articulación, es importante mantener el movimiento activo durante la curación para prevenir la formación de contracturas cicatriciales que limiten la movilidad.
• Acudir a todas las citas de seguimiento programadas por el equipo médico para valorar la evolución de la herida, detectar complicaciones tempranas y ajustar el tratamiento si es necesario.

Complicaciones de la quemadura de segundo grado

Aunque las quemaduras de segundo grado superficiales suelen curar sin complicaciones significativas, las quemaduras más profundas o extensas pueden dar lugar a diversos problemas:

• Infección de la herida: la rotura de la barrera cutánea expone los tejidos subyacentes a la colonización por bacterias y hongos. Los signos de infección incluyen enrojecimiento que se extiende más allá de los bordes de la quemadura, aumento del dolor, supuración con mal olor, calor excesivo en la zona y fiebre. La infección puede retrasar significativamente la curación y profundizar la lesión.
• Cicatrices hipertróficas: las quemaduras de segundo grado profundas que tardan más de tres semanas en cerrar tienen un riesgo elevado de desarrollar cicatrices elevadas, endurecidas y de coloración más intensa. Estas cicatrices pueden causar picor, dolor y limitación funcional si se localizan sobre articulaciones.
• Contracturas cicatriciales: la retracción del tejido cicatricial, especialmente en quemaduras que atraviesan superficies articulares (codo, rodilla, muñeca, cuello), puede restringir el movimiento y requerir rehabilitación intensiva o cirugía reconstructiva.
• Alteraciones de la pigmentación: tanto la hiperpigmentación (oscurecimiento) como la hipopigmentación (aclaración) de la piel son frecuentes tras la curación de quemaduras de segundo grado. En personas con tonos de piel oscuros, estos cambios pueden ser más notables y duraderos.
• Impacto psicológico: las quemaduras visibles, especialmente en cara, cuello o manos, pueden generar ansiedad, baja autoestima y dificultades en las relaciones sociales. El apoyo psicológico puede ser necesario en algunos pacientes.

La quemadura de segundo grado en niños

Los niños son especialmente vulnerables a las quemaduras de segundo grado por varias razones:

• Piel más fina: la piel de los lactantes y los niños pequeños es significativamente más delgada que la del adulto. Un mismo estímulo térmico que en un adulto produciría una quemadura superficial puede causar una quemadura de espesor parcial profundo en un niño.
• Mayor riesgo de extensión: la proporción entre superficie corporal y volumen es mayor en los niños, lo que significa que una quemadura de la misma superficie absoluta representa un porcentaje mayor de superficie corporal total afectada, con mayor riesgo de repercusiones sistémicas.
• Escaldaduras como causa principal: la causa más frecuente de quemaduras de segundo grado en niños menores de 4 años son las escaldaduras por líquidos calientes (agua del baño demasiado caliente, tazas de café o té que se vuelcan, ollas al alcance del niño).
• Dificultad de valoración: evaluar la profundidad exacta de una quemadura en un niño que llora y se mueve resulta más difícil. Además, la profundidad puede progresar en las primeras horas.

Los criterios de derivación a un centro de quemados en la edad pediátrica, según las guías de la Asociación Americana de Quemaduras (ABA), incluyen quemaduras de segundo grado que superen el 10 % de la superficie corporal total, las que afecten a cara, manos, pies, genitales o articulaciones, y las quemaduras causadas por electricidad, sustancias químicas o con sospecha de lesión por inhalación. El profesional sanitario que atienda inicialmente al niño determinará la necesidad de derivación en función de la valoración clínica.

Cuándo acudir al médico

Toda quemadura de segundo grado debería ser valorada por un profesional sanitario. Se debe buscar atención médica urgente en las siguientes situaciones:

• La quemadura afecta a cara, ojos, oídos, manos, pies, genitales, periné o articulaciones.
• La quemadura cubre una superficie extensa (más del 10 % de la superficie corporal en niños o más del 15 % en adultos).
• La quemadura es circunferencial (rodea completamente una extremidad, un dedo o el tronco).
• El paciente es un lactante, un niño pequeño o una persona mayor.
• El paciente tiene enfermedades crónicas que puedan comprometer la cicatrización (diabetes, inmunodepresión).
• Aparecen signos de infección de la herida.
• La quemadura no muestra signos de curación tras dos semanas de cuidados adecuados.
• La quemadura ha sido causada por electricidad, sustancias químicas o radiación.

Preguntas frecuentes

¿Es normal que una quemadura de segundo grado duela mucho?

Sí. Las quemaduras de segundo grado superficial son precisamente las más dolorosas de todos los tipos de quemaduras, ya que las terminaciones nerviosas de la dermis superficial quedan expuestas e intactas. Paradójicamente, si la quemadura de segundo grado es profunda y el dolor es escaso, esto puede indicar que se han destruido más terminaciones nerviosas y que el daño es mayor, lo cual no es una señal favorable. En cualquier caso, el control adecuado del dolor es una parte fundamental del tratamiento y debe pautarlo el profesional sanitario.

¿Cuándo se necesita un injerto de piel en una quemadura de segundo grado?

No todas las quemaduras de segundo grado necesitan injerto. Las de espesor parcial superficial cicatrizan espontáneamente en dos a tres semanas y raramente lo necesitan. En cambio, las de espesor parcial profundo que no muestran signos claros de curación tras tres semanas, o que afectan a zonas de importancia funcional (manos, pies, articulaciones, cara), pueden beneficiarse de la escisión del tejido dañado y la cobertura con un injerto de piel. La decisión de injertar la toma el cirujano especializado en función de la evolución de cada herida individual.

¿Las quemaduras de segundo grado dejan siempre cicatriz?

No necesariamente. Las quemaduras de segundo grado superficiales que curan en menos de dos a tres semanas suelen hacerlo con mínima cicatriz o sin cicatriz permanente, aunque pueden dejar un cambio de pigmentación transitorio (la piel puede quedar más clara u oscura durante semanas o meses). En cambio, las quemaduras de segundo grado profundas tienen un riesgo significativamente mayor de dejar cicatrices, que pueden ser hipertróficas (elevadas y engrosadas) o incluso queloides en personas predispuestas. Las medidas de cuidado de la cicatriz (láminas de silicona, masaje cicatricial, protección solar, presoterapia) pueden contribuir a mejorar el aspecto de la cicatriz, aunque los resultados varían según cada paciente.

¿Se puede duchar con una quemadura de segundo grado?

En general, sí, siempre que se sigan las indicaciones del profesional sanitario que esté tratando la herida. Ducharse con agua tibia y jabón neutro ayuda a mantener la herida limpia y puede facilitar la retirada del apósito. Se debe evitar el chorro de agua a alta presión directamente sobre la quemadura y no sumergir la herida en bañera, piscina o agua estancada (por riesgo de infección) hasta que esté completamente curada. Tras la ducha, la herida se seca con suavidad (sin frotar) y se aplica el apósito o tratamiento indicado por el médico.

¿Una quemadura de segundo grado puede convertirse en una de tercer grado?

Una quemadura de segundo grado no se convierte en una de tercer grado de forma espontánea, pero sí puede profundizarse en las primeras 48 a 72 horas si no se maneja correctamente. Factores como la infección de la herida, la falta de enfriamiento inicial, la deshidratación de los tejidos, la aplicación de sustancias irritantes o la presión mantenida sobre la zona quemada pueden contribuir a que el daño se extienda hacia capas más profundas de la dermis. Este fenómeno se conoce como progresión de la quemadura y es una de las razones por las que las quemaduras de segundo grado deben ser valoradas por un profesional sanitario y seguidas durante los primeros días.

Referencias para el paciente

• Cleveland Clinic – Second-degree burn. Información para pacientes sobre las quemaduras de segundo grado: síntomas, tratamiento y recuperación.
• National Institutes of Health (NIH) – StatPearls: Burn classification. Revisión clínica sobre la clasificación de las quemaduras por profundidad, publicada en la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos.
• Shriners Children's – Second-degree burns. Información del centro pediátrico de referencia en quemaduras sobre las quemaduras de segundo grado en niños: tipos, tratamiento y recuperación.
• Mayo Clinic – Burns. Guía de la Mayo Clinic sobre las quemaduras: clasificación, primeros auxilios y cuándo buscar atención médica.

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