Queilitis angular

Las comisuras labiales —los puntos donde se unen el labio superior y el inferior en ambos lados de la boca— son una zona anatómica singular. En ellas confluyen dos tipos diferentes de tejido: la mucosa oral y la piel facial, y funcionan como bisagras que se someten a un movimiento constante al hablar, comer, bostezar y sonreír. Esta localización, sumada a la tendencia natural a acumular saliva en los pliegues cutáneos que se forman a su alrededor, convierte a las comisuras en un punto especialmente vulnerable a la irritación, la maceración y la infección. Cuando se produce una inflamación en esta zona, se habla de queilitis angular, una afección muy frecuente que, aunque generalmente no reviste gravedad, puede resultar molesta, dolorosa y recurrente si no se identifica y trata su causa subyacente.

Qué es la queilitis angular

La queilitis angular es una afección inflamatoria que afecta a una o ambas comisuras de la boca. También se conoce como estomatitis angular, boqueras, perleche (del francés pourlécher, "lamerse los labios") o rágades. Se manifiesta como una zona de enrojecimiento, maceración, fisuras (grietas), descamación y, en ocasiones, costras o pequeñas erosiones en los ángulos de la boca. Los pacientes suelen referir dolor, ardor y tirantez, síntomas que se intensifican al abrir la boca ampliamente, al comer o al hablar.

La queilitis angular puede presentarse de forma unilateral (en un solo lado) o bilateral (en ambas comisuras), siendo esta última la forma más habitual. Su duración es variable: puede resolverse espontáneamente en pocos días o persistir durante semanas o meses si no se aborda la causa que la origina. Es una afección muy común en la práctica clínica, y puede afectar a personas de cualquier edad, aunque tiene una prevalencia especialmente elevada en personas mayores portadoras de prótesis dentales (hasta un 28 % en algunos estudios) y en niños pequeños que usan chupete o tienen hábito de chuparse el dedo.

Causas de la queilitis angular

La queilitis angular es una entidad de origen multifactorial. En la mayoría de los casos interviene una combinación de factores locales, infecciosos, nutricionales y sistémicos. Comprender estas causas es esencial para dirigir correctamente el tratamiento.

Factores mecánicos y locales

El factor desencadenante inicial más frecuente es la acumulación de saliva en las comisuras labiales. La saliva, al acumularse en los pliegues cutáneos de los ángulos de la boca, macera la piel (la reblandece y la debilita), provocando fisuras e irritación. Esta acumulación se ve favorecida por diversas situaciones:

• Pérdida de la dimensión vertical oclusal: en personas que han perdido piezas dentales (parcial o totalmente) o que llevan prótesis dentales mal ajustadas, la distancia entre el maxilar superior y el inferior disminuye, lo que genera pliegues cutáneos más profundos en las comisuras donde se acumula la saliva. Este es un factor especialmente relevante en la población de edad avanzada.
• Hábito de lamerse los labios: el lamido repetitivo aporta humedad momentáneamente, pero al evaporarse la saliva reseca aún más la piel y contribuye a la maceración crónica.
• Babeo nocturno (sialorrea): durante el sueño, la saliva puede fluir hacia las comisuras y mantenerlas húmedas durante horas.
• Aparatos de ortodoncia: los brackets y otros dispositivos ortodóncicos aumentan la salivación y modifican la flora microbiana oral, lo que incrementa el riesgo de queilitis angular, especialmente en adolescentes.
• Uso de mascarillas faciales: la utilización prolongada de mascarillas crea un ambiente húmedo en la zona perioral que puede favorecer la maceración y la proliferación de microorganismos.

Causas infecciosas

Una vez que la piel de la comisura está macerada y fisurada, se convierte en un medio idóneo para la colonización por microorganismos. Los agentes infecciosos más frecuentemente implicados son:

• Candida albicans (hongos): es el microorganismo más frecuente. Candida forma parte de la flora oral habitual en aproximadamente el 40 % de la población sana, pero se vuelve patógena cuando las condiciones locales (humedad, maceración, uso de corticosteroides o antibióticos) o sistémicas (inmunodepresión, diabetes) favorecen su proliferación.
• Staphylococcus aureus (bacteria): es el patógeno bacteriano más común y actúa como agente causal único en aproximadamente el 20 % de los casos. Este microorganismo coloniza frecuentemente las fosas nasales anteriores, desde donde puede reinfectar las comisuras.
• Estreptococos betahemolíticos: presentes en un 8 al 15 % de los casos, rara vez actúan solos.
• Infección polimicrobiana: la situación más frecuente es la combinación de Candida albicans y Staphylococcus aureus, que se detectan juntos en el 60 al 75 % de los pacientes con queilitis angular.

Déficits nutricionales

Las carencias de determinados micronutrientes pueden predisponer a la queilitis angular o actuar como factor contribuyente en casos recurrentes o resistentes al tratamiento. Los más relevantes son:

• Hierro: la anemia ferropénica es una causa bien documentada de queilitis angular. Puede presentarse en el contexto del síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropénica, disfagia y membranas esofágicas).
• Vitamina B2 (riboflavina): su déficit se ha asociado clásicamente a queilitis y glositis.
• Vitamina B12 (cobalamina) y ácido fólico (vitamina B9): su carencia puede causar anemia megaloblástica con manifestaciones orales.
• Zinc: esencial para la inmunidad y la integridad de la piel y las mucosas.

Enfermedades y situaciones sistémicas

Diversas enfermedades sistémicas aumentan la susceptibilidad a la queilitis angular:

• Diabetes mellitus: el exceso de glucosa en saliva y la inmunodepresión relativa favorecen la proliferación de Candida.
• Infección por VIH/sida: la queilitis angular y la candidiasis oral son manifestaciones frecuentes de la inmunodepresión avanzada.
• Síndrome de Sjögren: la xerostomía (sequedad bucal) asociada a esta enfermedad autoinmune predispone a infecciones orales y periorales.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa): la malabsorción de nutrientes puede causar déficits que contribuyen a la queilitis angular.
• Enfermedad celíaca: la malabsorción de hierro, ácido fólico y vitaminas del grupo B puede manifestarse como queilitis angular recurrente.
• Tratamiento con fármacos: los retinoides orales (isotretinoína), los corticosteroides inhalados, los antibióticos de amplio espectro y los quimioterápicos pueden favorecer la aparición de queilitis angular por mecanismos diversos (sequedad cutánea, alteración de la flora oral, inmunodepresión).

Dermatitis de contacto

La queilitis angular también puede ser una manifestación de una dermatitis de contacto alérgica o irritativa. Los alérgenos más frecuentemente implicados incluyen los metales de las prótesis dentales o los brackets ortodóncicos (especialmente el níquel), los aromatizantes y conservantes de los dentífricos, y los componentes de los cosméticos labiales. En estos casos, las pruebas epicutáneas (patch test) son fundamentales para identificar el agente responsable.

Síntomas de la queilitis angular

Los signos y síntomas de la queilitis angular suelen ser fácilmente reconocibles y se localizan específicamente en las comisuras labiales:

• Enrojecimiento (eritema) en uno o ambos ángulos de la boca.
• Fisuras (grietas) que pueden ser superficiales o profundas.
• Maceración de la piel, que adquiere un aspecto blanquecino y reblandecido.
• Costras, descamación o formación de pequeñas placas amarillentas (en caso de sobreinfección bacteriana).
• Dolor y ardor, especialmente al abrir la boca, comer, hablar o bostezar.
• Sangrado leve cuando las fisuras se abren con el movimiento.
• Sensación de tirantez y sequedad en las comisuras.

En la piel oscura, el eritema inicial puede ser más sutil y la coloración puede aparecer más pálida o grisácea en lugar del rojo habitual. La queilitis angular suele ser bilateral y simétrica; cuando aparece de forma unilateral, conviene descartar otras causas como el herpes simple, un chancro sifilítico o, excepcionalmente, una lesión maligna.

Diagnóstico de la queilitis angular

El diagnóstico de la queilitis angular es fundamentalmente clínico, basado en la historia del paciente y la exploración de la zona afectada. No obstante, una evaluación completa debe incluir:

• Historia clínica detallada: que contemple la duración de los síntomas, posibles factores desencadenantes, hábitos (lamido labial, tabaquismo), uso de prótesis dentales, medicación actual, antecedentes de atopia, enfermedades sistémicas y alimentación.
• Exploración de la cavidad oral: para detectar signos de candidiasis oral (muguet), valorar el estado de las piezas dentales y el ajuste de las prótesis.
• Cultivo microbiológico: la toma de muestras con hisopo de las comisuras permite realizar un cultivo fúngico (para Candida) y un cultivo bacteriano con antibiograma (para identificar S. aureus u otros patógenos). La preparación con hidróxido de potasio (KOH) permite la identificación rápida de pseudohifas y esporas de Candida.
• Analítica sanguínea: indicada cuando la queilitis angular es recurrente, bilateral, resistente al tratamiento o se acompaña de otros síntomas como fatiga, palidez o glositis. Debe incluir hemograma completo, niveles de hierro, ferritina, vitamina B12, ácido fólico y zinc. Según el contexto, puede ser necesario solicitar glucemia o hemoglobina glicosilada (para descartar diabetes), serología de VIH o marcadores de enfermedad celíaca.
• Pruebas epicutáneas (patch test): indicadas si se sospecha una dermatitis de contacto alérgica como causa o factor contribuyente.

La biopsia cutánea generalmente no es necesaria para el diagnóstico de queilitis angular. Sin embargo, está indicada cuando la lesión es unilateral, persistente, no responde al tratamiento o presenta características atípicas que obliguen a descartar una neoplasia maligna.

Tratamiento de la queilitis angular

El tratamiento eficaz de la queilitis angular requiere un abordaje integral que contemple tanto la eliminación de la infección como la corrección de los factores predisponentes.

Tratamiento antimicrobiano

• Antifúngicos tópicos: son la primera línea de tratamiento dado que Candida está implicada en la mayoría de los casos. Se emplean cremas de clotrimazol, miconazol, ketoconazol o nistatina, aplicadas dos veces al día durante 2 a 3 semanas. El miconazol tiene la ventaja adicional de poseer cierta actividad bacteriostática frente a bacterias grampositivas.
• Antibióticos tópicos: cuando el cultivo identifica S. aureus como agente causal o copathógeno, se utiliza mupirocina o ácido fusídico en pomada. Si S. aureus coloniza también las fosas nasales, se recomienda la descolonización nasal con mupirocina nasal para reducir el riesgo de reinfección.
• Tratamiento combinado: en la práctica clínica, dado el carácter polimicrobiano habitual de la infección, es frecuente combinar un antifúngico tópico con un antibiótico tópico durante las primeras 2 semanas de tratamiento.

Tratamiento antiinflamatorio y barrera

• Corticosteroides tópicos de baja potencia: como la hidrocortisona al 1-2,5 %, pueden utilizarse durante periodos breves (máximo 2 semanas) para reducir la inflamación y el malestar. Su uso nunca debe ser aislado sin un antifúngico concomitante, ya que los corticosteroides solos pueden agravar la infección fúngica.
• Cremas y pastas barrera: la aplicación de pasta de óxido de zinc o vaselina sobre las comisuras crea una capa protectora que aísla la piel de la saliva y favorece la cicatrización. Es especialmente útil aplicarla antes de acostarse para proteger las comisuras durante la noche.

Corrección de factores predisponentes

• Ajuste o renovación de prótesis dentales: es fundamental cuando las prótesis mal ajustadas son el factor desencadenante. Las prótesis deben limpiarse a diario y sumergirse durante la noche en una solución desinfectante (hipoclorito sódico diluido o clorhexidina) para eliminar la colonización fúngica.
• Suplementación nutricional: cuando se documenta un déficit de hierro, vitaminas del grupo B o zinc, la corrección del déficit con suplementos es esencial para la curación y la prevención de recaídas.
• Control de enfermedades de base: optimizar el control glucémico en pacientes diabéticos, tratar la candidiasis oral si está presente, y abordar cualquier enfermedad sistémica que comprometa la inmunidad o la absorción de nutrientes.
• Modificación de hábitos: evitar el lamido labial, el tabaco y el uso de productos labiales que puedan contener alérgenos o irritantes.

Cuándo acudir al médico

La queilitis angular leve y puntual puede responder a medidas sencillas como la aplicación de vaselina o un antifúngico de venta libre. Sin embargo, se recomienda consultar con un profesional sanitario cuando:

• Las lesiones en las comisuras no mejoran después de dos semanas de tratamiento con medidas básicas.
• La queilitis angular se presenta de forma recurrente (varios episodios al año).
• La lesión es unilateral y persiste sin mejoría, ya que debe descartarse herpes simple, sífilis o una lesión maligna.
• Se acompaña de otros síntomas como cansancio extremo, palidez, pérdida de peso, diarrea crónica, úlceras orales o dificultad para tragar, que podrían indicar un problema sistémico subyacente.
• Se sospecha que la queilitis angular puede estar relacionada con la medicación que se está tomando.
• El paciente tiene diabetes, infección por VIH u otra enfermedad inmunodepresora.

Prevención de la queilitis angular

Las siguientes medidas pueden ayudar a reducir el riesgo de aparición o recurrencia de la queilitis angular:

• Mantener los labios y las comisuras hidratados con emolientes sencillos (vaselina, manteca de karité sin perfume) especialmente antes de dormir.
• Evitar lamerse los labios, ya que la saliva reseca y macera la piel.
• Mantener una buena higiene oral y acudir a revisiones dentales periódicas, especialmente si se usan prótesis.
• Limpiar y desinfectar las prótesis dentales diariamente y retirarlas durante la noche.
• Seguir una alimentación variada y equilibrada que incluya fuentes de hierro, zinc y vitaminas del grupo B.
• Enjuagar la boca con agua después del uso de corticosteroides inhalados para prevenir la candidiasis oral.
• Cambiar el cepillo de dientes al iniciar el tratamiento de la queilitis angular, ya que puede estar contaminado con hongos o bacterias causantes de la reinfección.

Pronóstico y evolución

El pronóstico de la queilitis angular es generalmente favorable. Con un tratamiento adecuado dirigido a la causa, la mayoría de los casos mejoran de forma visible en los primeros días y se resuelven completamente en dos a tres semanas. Las lesiones curadas rara vez dejan cicatriz o cambios permanentes en la pigmentación de la piel.

Sin embargo, la queilitis angular tiene una marcada tendencia a la recurrencia, especialmente cuando persisten factores de riesgo no modificables (edentulismo, inmunodeficiencia) o cuando los factores modificables no se han corregido adecuadamente (prótesis mal ajustadas, hábito de lamerse los labios, déficits nutricionales). En personas mayores portadoras de prótesis dentales, la recurrencia puede reducirse significativamente si se adoptan medidas preventivas sostenidas: desinfección diaria de la prótesis, uso de cremas barrera nocturnas y revisiones odontológicas periódicas para ajustar el aparato.

En pacientes inmunodeprimidos (VIH, tratamiento quimioterápico, uso crónico de corticosteroides), la queilitis angular puede ser más difícil de controlar y requerir tratamientos antifúngicos sistémicos además de los tópicos. En estos casos, el seguimiento médico estrecho es fundamental.

Precauciones para el paciente

Las personas que padecen o han padecido queilitis angular deben considerar las siguientes precauciones:

• No automedicarse con corticosteroides tópicos sin prescripción médica. El uso aislado de corticosteroides en la comisura labial puede empeorar la infección fúngica al suprimir la respuesta inmunitaria local, agravando y prolongando el cuadro.
• No interrumpir prematuramente el tratamiento antifúngico aunque las lesiones parezcan haber mejorado. Completar el ciclo indicado por el médico es esencial para erradicar completamente el microorganismo y prevenir recaídas tempranas.
• Evitar los productos labiales con fragancias, mentol o saborizantes, que pueden actuar como irritantes o alérgenos y perpetuar la inflamación.
• Si se utilizan corticosteroides inhalados (para el asma o la EPOC), enjuagar siempre la boca con agua tras cada inhalación para minimizar el riesgo de candidiasis oral, que puede extenderse a las comisuras.
• Ante episodios recurrentes, solicitar al médico una analítica que incluya hemograma, hierro, ferritina, vitamina B12, ácido fólico y zinc. Corregir un déficit subclínico puede ser la clave para romper el ciclo de recurrencias.
• En caso de usar prótesis dentales, acudir al odontólogo o prostodoncista para verificar que el ajuste sea correcto y que no exista una estomatitis protésica asociada (mucositis candidiásica bajo la prótesis) que actúe como reservorio de la infección.

Preguntas frecuentes

¿La queilitis angular es contagiosa?

No, la queilitis angular no se considera contagiosa. Aunque los microorganismos que la causan (Candida, Staphylococcus aureus) pueden estar presentes en la boca y la piel de personas sanas, la queilitis angular se desarrolla porque confluyen factores predisponentes locales (maceración, pliegues profundos, humedad) o sistémicos (inmunodepresión, déficits nutricionales) que permiten que estos microorganismos comensales se vuelvan patógenos. No se transmite por besar a otra persona ni por compartir utensilios.

¿Cómo se diferencia la queilitis angular del herpes labial?

Aunque ambas afecciones pueden afectar a las zonas próximas a las comisuras, existen diferencias clave. El herpes labial se manifiesta típicamente con vesículas (ampollas pequeñas) agrupadas sobre una base enrojecida, que se rompen y forman costras. Suele ir precedido de una sensación de hormigueo, quemazón o picor en la zona antes de que aparezcan las vesículas. Es causado por el virus del herpes simple y sí es contagioso durante la fase activa. La queilitis angular, en cambio, se presenta con fisuras, maceración y enrojecimiento centrados en el ángulo mismo de la comisura, sin vesículas agrupadas y sin el pródromo de hormigueo característico del herpes. Cuando existe duda, un frotis vírico o un cultivo permiten distinguir ambas entidades.

¿Se puede usar solo vaselina para tratar la queilitis angular?

La vaselina es útil como complemento del tratamiento, ya que actúa como barrera protectora que aísla la piel de la comisura de la humedad de la saliva y favorece la cicatrización. Sin embargo, si la queilitis angular tiene un componente infeccioso (fúngico o bacteriano), como ocurre en la mayoría de los casos, la vaselina sola no será suficiente para eliminar la infección. Se necesitará un antifúngico tópico (si hay Candida) y/o un antibiótico tópico (si hay bacterias), además de la crema barrera. La vaselina es especialmente útil como medida preventiva en personas propensas a las boqueras, aplicada antes de acostarse.

¿Por qué me salen boqueras repetidamente?

La recurrencia de la queilitis angular suele indicar que persiste un factor predisponente no corregido. Las causas más frecuentes de recidiva incluyen: prótesis dentales que no se ajustan bien o que no se desinfectan adecuadamente, colonización persistente de Staphylococcus aureus en las fosas nasales (que reinfecta las comisuras), una candidiasis oral no tratada que actúa como reservorio del hongo, un déficit nutricional no diagnosticado (hierro, vitamina B12, zinc), una diabetes mal controlada o una enfermedad autoinmune no identificada. Ante boqueras recurrentes, es recomendable solicitar una analítica completa y una valoración por un dermatólogo o un médico internista para investigar posibles causas sistémicas.

¿La queilitis angular puede ser signo de cáncer?

En la gran mayoría de los casos, la queilitis angular es una afección benigna. Sin embargo, una lesión unilateral, persistente y que no responde al tratamiento habitual debe ser evaluada cuidadosamente para descartar otras patologías, entre las que se incluye, de manera excepcional, una lesión maligna como un carcinoma de células escamosas. También debe descartarse un chancro sifilítico. Aunque esta posibilidad es poco frecuente, ante cualquier lesión comisural atípica o refractaria al tratamiento, el médico puede indicar una biopsia para obtener un diagnóstico definitivo.

Referencias para el paciente

• DermNet – Angular cheilitis. Recurso dermatológico de referencia internacional con información detallada sobre la queilitis angular: causas, síntomas, diagnóstico diferencial y tratamiento.
• National Institutes of Health (NIH) – StatPearls: Angular Cheilitis. Revisión clínica exhaustiva publicada en la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, con datos actualizados sobre epidemiología, etiología y manejo terapéutico.
• Cleveland Clinic – Angular cheilitis. Información para pacientes de la Cleveland Clinic sobre las boqueras: qué son, por qué se producen y cómo tratarlas.
• Primary Care Dermatology Society (PCDS) – Angular cheilitis. Guía clínica del Reino Unido con algoritmo diagnóstico y recomendaciones de tratamiento para profesionales y pacientes.

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