Osteoonicodisplasia

¿Qué es la osteoonicodisplasia?

El nombre describe con precisión su naturaleza: osteo-, «hueso»; onico-, «uña»; displasia, «desarrollo anómalo». Es, por tanto, una malformación congénita que afecta de forma simultánea al tejido ungueal y al esquelético, de herencia autosómica dominante y penetrancia prácticamente completa, aunque con una expresividad muy variable incluso entre miembros de una misma familia.

La bibliografía médica la nombra de formas distintas según la época y la especialidad: síndrome uña-rótula es el término más extendido en la práctica clínica actual; síndrome de Fong recuerda al autor de su descripción clásica; onicoosteodisplasia hereditaria (con las siglas inglesas HOOD) y osteoonicodisóstosis aparecen en textos más antiguos. Todos designan la misma entidad.

Origen genético: el gen LMX1B

La enfermedad se debe a variantes patogénicas del gen LMX1B, situado en el brazo largo del cromosoma 9 (9q34). Se detectan en torno al 80-85 % de las familias estudiadas; en el resto, la causa molecular permanece sin identificar, lo que sugiere una heterogeneidad genética todavía no resuelta por completo. LMX1B codifica un factor de transcripción de tipo homeodominio con dominios LIM, necesario durante el desarrollo embrionario para establecer el eje dorsoventral de las extremidades: define qué estructuras se forman en la cara dorsal del brazo o la pierna (uñas, rótula) frente a la cara ventral, lo que explica por qué la gravedad de las lesiones suele decrecer de distal a proximal y de anterior a posterior.

El mismo gen actúa, además, en el riñón. Durante la diferenciación de los podocitos, LMX1B regula la transcripción de dos cadenas del colágeno tipo IV, COL4A3 y COL4A4, esenciales para la maduración de la membrana basal glomerular. Cuando el gen falla, esa membrana se engrosa de forma irregular y adquiere un aspecto apolillado por el depósito de material colágeno fibrilar, un hallazgo considerado característico de la enfermedad al microscopio electrónico.

Manifestaciones: la tétrada clásica

Cuatro rasgos definen el cuadro y dan nombre a la enfermedad en sus distintas denominaciones. Las uñas están afectadas en torno al 98 % de los pacientes: pueden faltar, ser hipoplásicas o mostrar una distrofia con estrías, hendiduras o una lúnula triangular en lugar de la semicircular habitual; el pulgar suele ser el dedo más comprometido, y el lado cubital de cada uña, más que el radial.

Sigue la afectación de la rótula, que puede ser pequeña, de forma irregular o estar directamente ausente, con tendencia a la subluxación superolateral. En el codo aparece una limitación de la extensión, la pronación y la supinación, a veces acompañada de membranas cutáneas (pterigias) en el pliegue del codo y de subluxación de la cabeza del radio. El cuarto rasgo, las astas ilíacas, son unas prominencias óseas bilaterales y simétricas que nacen de la cara posterior del hueso ilíaco; se palpan rara vez, pero se detectan en radiografía de pelvis hasta en el 70 % de los casos, y su presencia se considera patognomónica: prácticamente no aparecen en ausencia de la enfermedad.

Afectación renal y ocular

La glomerulopatía asociada se manifiesta entre el 30 % y el 60 % de los pacientes, casi siempre como proteinuria, con o sin hematuria acompañante. Es el hallazgo que, por su capacidad de progresar hasta la insuficiencia renal en una proporción minoritaria pero relevante de los casos, más pesa sobre el pronóstico general de la enfermedad.

A nivel ocular, el hallazgo más documentado es el glaucoma de ángulo abierto, con una prevalencia cercana al 17 % en los pacientes mayores de 40 años, superior a la de la población general y de aparición más temprana. También se ha descrito el llamado signo de Lester, una pigmentación en forma de anillo alrededor del borde pupilar del iris, aunque se trata de un hallazgo poco específico.

Historia

El médico E. M. Little fue el primero en describir, en 1897, el cuadro clínico y su carácter hereditario. La descripción clásica que fijó el epónimo llegó casi medio siglo después, en 1946, de la mano de Fong. La asociación con la enfermedad renal se estableció en 1950, gracias al trabajo de Hawkins y Smith. El gen responsable tardó todavía más en identificarse: fue Dreyer y su equipo quienes, en 1998, localizaron las mutaciones de LMX1B como causa molecular del síndrome.

Epidemiología y herencia

Se estima una incidencia de 1 caso por cada 50.000 nacidos vivos, aunque los estudios reconocen que la cifra real podría ser mayor: la expresividad tan variable del cuadro hace que algunas familias convivan con formas leves sin llegar nunca a un diagnóstico. La penetrancia, en cambio, es alta: quien hereda la variante patogénica desarrolla casi siempre algún signo de la enfermedad, por leve que sea. La transmisión es autosómica dominante, de modo que el hijo o la hija de una persona afectada tiene un 50 % de probabilidades de heredar el gen alterado; también se han descrito casos por mutación de novo, sin antecedentes familiares previos.

Diferenciación con otras entidades

La displasia patelar aislada, sin afectación ungueal, renal ni de las astas ilíacas, es una entidad distinta y mucho menos compleja en su seguimiento. Otras displasias óseas de origen genético, como la displasia cleidocraneal, comparten con la osteoonicodisplasia el carácter hereditario y ciertas alteraciones esqueléticas, pero obedecen a genes distintos y no presentan la tétrada característica de uñas, rótulas, codos y astas ilíacas.

Preguntas frecuentes

¿Por qué se llama también síndrome de Fong?

Porque fue este autor quien, en 1946, ofreció la descripción clínica que terminó fijando el reconocimiento de la enfermedad, medio siglo después de que Little documentara por primera vez su carácter hereditario.

¿Todos los pacientes tienen afectación renal?

No. La proteinuria aparece entre el 30 % y el 60 % de los casos, según las series consultadas, y solo una parte progresa hacia formas graves de la enfermedad renal.

¿Es una enfermedad exclusivamente del esqueleto?

Solo en apariencia. El nombre y la tétrada clásica ponen el acento en las uñas y los huesos, pero el mismo gen que dirige el desarrollo de las extremidades interviene también en la formación del riñón y del segmento anterior del ojo, de ahí que la afectación renal y ocular forme parte del cuadro en un número relevante de pacientes.

¿Puede aparecer sin antecedentes familiares?

Sí, mediante mutación de novo del gen LMX1B, aunque lo habitual es que exista un progenitor afectado del que se hereda la variante patogénica.

Referencias

1. Nail-Patella Syndrome. GeneReviews, NCBI Bookshelf. National Institutes of Health.
2. Síndrome uña-rótula. Manual MSD, versión para profesionales.
3. Nail-Patella Syndrome. StatPearls, NCBI Bookshelf.
4. Síndrome uña-rótula: un caso con una mutación de novo en el gen LMX1B no descrita previamente. Nefrología.