Mal perforante

Qué es el mal perforante

El mal perforante, también llamado úlcera neuropática o neurotrófica, es una lesión ulcerosa que asienta sobre los puntos de apoyo del pie y destruye el espesor completo de la piel. Su rasgo definitorio es la indolencia: aparece precisamente porque el paciente ha perdido la sensibilidad protectora y no percibe la presión ni la herida que se está formando. Tiene escasa tendencia a curar y sí a profundizar hacia los tejidos subyacentes.

El nombre combina «mal», del latín malum (dolencia), con «perforante», por su capacidad de horadar la piel y avanzar hacia planos profundos. El aspecto de la lesión, redondeada y rodeada de un anillo de piel endurecida, se ha descrito clásicamente como «en sacabocados».

Mecanismo de formación

En su origen confluyen dos elementos: una neuropatía periférica que anula la sensibilidad y una presión repetida sobre una misma zona. La pérdida sensitiva hace que pequeñas lesiones pasen inadvertidas; la presión mantenida contra el hueso y el suelo mantiene el daño. La neuropatía motora añade su parte al atrofiar la musculatura del pie y generar deformidades, como los dedos en garra, que desplazan los puntos de apoyo hacia prominencias óseas. La sequedad cutánea, propia de la afectación autonómica, agrieta la piel y facilita la entrada de la lesión.

La localización típica coincide con las áreas de mayor carga: la cabeza de los metatarsianos, sobre todo la del primero, y el talón. La lesión suele empezar como una callosidad que después se ulcera en su centro.

Causas y asociaciones

La diabetes mellitus es hoy la causa más común, a través de la neuropatía diabética, y el mal perforante constituye una de las lesiones características del pie diabético. No es, sin embargo, exclusivo de la diabetes: cualquier proceso que suprima la sensibilidad del pie puede producirlo. Históricamente se asoció a la tabes dorsal, a la siringomielia y a la lepra, todas ellas causantes de neuropatías con pérdida sensitiva.

Nota histórica

El cirujano francés Auguste Nélaton ofreció en 1852 la primera buena descripción del cuadro, en la Gazette des Hôpitaux, bajo el nombre de «afección singular de los huesos del pie». El término «mal plantaire perforant» lo introdujo poco después Vésignié, discípulo suyo, y de ahí procede la antigua denominación de úlcera de Vésignié-Nélaton. El caso original de Nélaton correspondía en realidad a una lesión de origen leproso, pero su publicación abrió una larga serie de trabajos sobre las úlceras de la planta del pie.

Preguntas frecuentes

¿Por qué es indoloro?

Porque la neuropatía que lo origina ha eliminado la sensibilidad de la zona. El paciente no siente la presión ni la úlcera, lo que permite que la lesión progrese sin ser advertida hasta fases avanzadas.

¿Es lo mismo que el pie diabético?

No exactamente. El mal perforante es una de las lesiones típicas del pie diabético, pero puede aparecer en cualquier neuropatía con pérdida de sensibilidad, sea o no diabética.

¿De dónde viene el nombre «perforante»?

De su tendencia a horadar la piel y avanzar en profundidad hacia los tejidos subyacentes. El nombre latino clásico, malum perforans pedis, recoge esa misma idea de perforación.

¿Quién lo describió primero?

Auguste Nélaton, en 1852. La expresión «mal perforante plantar» se debe a su discípulo Vésignié, de quien procede el epónimo úlcera de Vésignié-Nélaton.

Referencias

1. Medicina Integral (Elsevier). El pie diabético. Disponible en: elsevier.es
2. GPnotebook. Úlcera neuropática. Disponible en: gpnotebook.com
3. Nélaton A. Affection singulière des os du pied. Gazette des Hôpitaux, 1852 (referencia histórica). Disponible en: gallica.bnf.fr