Hiperamonemia

Qué es la hiperamonemia

Se denomina hiperamonemia al exceso de amoníaco circulante. En el adulto, las cifras normales se sitúan de forma aproximada entre 10 y 50 µmol/L, con valores algo más altos en el recién nacido. No se trata de una enfermedad en sí misma, sino de un hallazgo bioquímico que puede tener orígenes muy distintos y una gravedad que va desde elevaciones discretas hasta situaciones que comprometen la vida.

El término combina el prefijo griego hypér (ὑπέρ), «por encima» o «en exceso», con amonio y el sufijo -emia, del griego haîma (αἷμα), «sangre». La palabra amoníaco guarda además un rastro curioso: procede de la sal amoniacal que en la Antigüedad se recogía cerca del templo del dios egipcio Amón, en el oasis de Siwa, y que dio nombre al compuesto siglos antes de que se conociera su química.

El amoníaco y el ciclo de la urea

Cuando se consumen proteínas, el cuerpo las descompone en aminoácidos. Al degradarse estos, se libera amoníaco en forma de ion amonio, un producto residual que el cerebro no tolera bien. El hígado lo neutraliza mediante una secuencia de reacciones conocida como ciclo de la urea, que combina el amoníaco con dióxido de carbono y lo convierte en urea. El riñón se encarga del resto: la urea se filtra y sale con la orina.

Ese ciclo depende de varias enzimas que actúan una tras otra dentro del hepatocito: carbamilfosfato sintetasa I (CPS1), ornitina transcarbamilasa (OTC), argininosuccinato sintetasa, argininosuccinato liasa y arginasa, con la N-acetilglutamato sintetasa como activador del primer paso. Si cualquiera de esos engranajes falla, los compuestos previos al bloqueo se acumulan y el amoníaco deja de eliminarse con normalidad. Ahí empieza la hiperamonemia.

Formas primaria y secundaria

La hiperamonemia primaria obedece a un defecto genético en alguna de las enzimas del propio ciclo de la urea. La más frecuente es el déficit de ornitina transcarbamilasa, ligado al cromosoma X, motivo por el que afecta con más intensidad a los varones. Otras formas hereditarias corresponden al déficit de carbamilfosfato sintetasa I o de argininosuccinato sintetasa, esta última responsable de la citrulinemia de tipo I.

En la forma secundaria, el ciclo está intacto pero algo lo frena desde fuera. La causa más común en el adulto es la enfermedad del hígado, ya sea cirrosis, hepatitis o insuficiencia hepática, porque un hígado dañado pierde capacidad para depurar el amoníaco. Se añaden la insuficiencia renal y un grupo de trastornos metabólicos hereditarios que interfieren de forma indirecta, como las acidurias orgánicas, los defectos de la betaoxidación o el síndrome HHH (hiperornitinemia, hiperamonemia y homocitrulinuria). El resultado común de todos ellos es la encefalopatía metabólica, y en el terreno hepático la encefalopatía hepática.

El impacto sobre el cerebro

El amoníaco es una neurotoxina. Atraviesa con facilidad la barrera que protege el sistema nervioso y allí los astrocitos lo captan uniéndolo al glutamato para formar glutamina. El problema es que esa glutamina acumulada arrastra agua hacia el interior de la célula y provoca hinchazón cerebral. Por eso las elevaciones marcadas, sobre todo si se instauran deprisa, se acompañan de alteración de la consciencia, y en el recién nacido pueden desembocar en el llamado coma hiperamonémico. Cuanto más se prolonga esa situación, mayor es el riesgo de secuelas neurológicas.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra hiperamonemia?

De la suma de tres piezas: el prefijo hiper- («exceso»), el nombre del amonio y la terminación -emia, que en el vocabulario médico señala una sustancia presente en la sangre. Literalmente, exceso de amonio en sangre.

¿Es lo mismo la hiperamonemia que un trastorno del ciclo de la urea?

No. La hiperamonemia es el hallazgo, el amoníaco elevado; los trastornos del ciclo de la urea son solo una de sus causas, aunque la más característica. Un hígado cirrótico eleva el amoníaco sin que exista ningún defecto enzimático hereditario.

¿Solo aparece en recién nacidos?

En absoluto. Las formas hereditarias graves suelen manifestarse en los primeros días de vida, pero existen presentaciones tardías que debutan en la infancia o en la edad adulta. Y las formas secundarias, ligadas al hígado o al riñón, son propias del adulto.

¿Por qué el hígado ocupa un lugar central?

Porque el ciclo de la urea se desarrolla casi por completo en las células hepáticas. El hígado es el órgano que convierte el amoníaco tóxico en urea eliminable, de manera que cualquier daño hepático repercute de inmediato en las cifras de amoníaco.

Referencias

1. MedlinePlus en español. Niveles de amoníaco. Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
2. MedlinePlus enciclopedia médica. Anomalía hereditaria del ciclo de la urea.
3. Guía metabólica. Hospital Sant Joan de Déu. Hiperamonemia: actualización del diagnóstico diferencial.
4. Sociedad Española de Medicina Interna (FESEMI). Trastornos del ciclo de la urea: diagnóstico y tratamiento.