Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Qué es la glomeruloesclerosis segmentaria focal

El nombre describe con precisión lo que el patólogo observa al microscopio: áreas de esclerosis y hialinosis que ocupan un segmento del ovillo capilar en una proporción variable de los glomérulos de la muestra. Junto a la nefropatía de cambios mínimos, la GESF se encuadra dentro de las podocitopatías, un grupo de glomerulopatías en el que la lesión del podocito constituye el eje patogénico central.

La GESF representa entre el 10 % y el 15 % de los casos de síndrome nefrótico del adulto, según datos del Registro Español de Glomerulonefritis. Su prevalencia es más alta en personas de ascendencia africana, un hecho que se ha relacionado con variantes del gen APOL1 que confieren susceptibilidad renal.

Cómo se lesiona el podocito en la GESF

El podocito es una célula altamente diferenciada que envuelve los capilares glomerulares con prolongaciones interdigitadas llamadas pedicelos. Entre esos pedicelos se forma la hendidura de filtración, última barrera que impide la pérdida de proteínas plasmáticas hacia la orina. Cuando el podocito resulta agredido (ya sea por un factor circulante, una mutación estructural o una sobrecarga hemodinámica), los pedicelos se borran, la hendidura se pierde y las proteínas escapan al espacio urinario. Si la agresión es grave o sostenida, el podocito se desprende de la membrana basal, dejando zonas de capilar desnudo que colapsan y se cicatrizan.

Conviene subrayar que en el ser humano adulto el podocito tiene una capacidad proliferativa casi nula. Una vez perdido, no se reemplaza. Los podocitos supervivientes pueden hipertrofiarse para cubrir la superficie que queda expuesta, pero esa compensación tiene un límite: superado cierto umbral de pérdida celular, la esclerosis avanza de forma irreversible.

Clasificación etiológica actual

Las guías KDIGO publicadas en 2021 reorganizaron la GESF en cuatro categorías, desplazando la antigua dicotomía primaria/secundaria:

La GESF de causa inmunológica (antes llamada «primaria» o «idiopática») se atribuye a un factor circulante, todavía no completamente identificado, capaz de dañar el podocito. Suele debutar con un síndrome nefrótico florido y puede recidivar tras el trasplante renal, un dato que apoya la existencia de ese factor plasmático.

La forma secundaria o adaptativa aparece como consecuencia de una reducción de la masa renal funcionante (por ejemplo, tras nefrectomía, en el reflujo vesicoureteral o en la obesidad grave) o por hiperfiltración crónica. El glomérulo superviviente trabaja a un caudal superior al normal y acaba esclerosándose.

En la GESF genética, mutaciones en genes que codifican proteínas del podocito o del diafragma de hendidura (nefrina, podocina, alfa-actinina 4, entre otros) provocan una disfunción estructural del citoesqueleto. Identificar esta forma tiene relevancia directa, porque suele ser resistente al tratamiento inmunosupresor y el estudio familiar puede revelar portadores asintomáticos.

Finalmente, cuando no se identifica ninguna de las tres causas anteriores, la lesión se clasifica como GESF de causa indeterminada.

Variantes histológicas de Columbia

Propuesta en 2004, la clasificación de Columbia distingue cinco variantes morfológicas basándose en la localización y el tipo de lesión dentro del glomérulo: colapsante, celular, «tip» (o de punta tubular), perihiliar y NOS (not otherwise specified). La variante colapsante, con frecuencia asociada a la infección por VIH, presenta el peor pronóstico; la variante «tip» suele cursar con mejor respuesta. Estas categorías describen la morfología y no se correlacionan de forma fiable con el mecanismo patogénico ni con la indicación terapéutica, por lo que su utilidad práctica para decidir el tratamiento es limitada.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la relación entre GESF y la nefropatía de cambios mínimos?

Ambas son podocitopatías y comparten el borramiento de pedicelos como hallazgo ultraestructural. La diferencia es que en la nefropatía de cambios mínimos la lesión del podocito es funcionalmente reversible y no deja cicatriz visible al microscopio óptico, mientras que en la GESF la agresión ha sido lo bastante intensa o prolongada como para producir esclerosis segmentaria. Algunos autores las consideran extremos de un mismo espectro.

¿Se puede diagnosticar una GESF con una biopsia normal?

Sí, y ocurre con cierta frecuencia. La lesión, por definición, afecta solo a algunos glomérulos y a una porción del penacho. Si la muestra de biopsia contiene pocos glomérulos, la zona esclerosada puede no estar representada en los cortes. La microscopía electrónica, en esos casos, puede demostrar el borramiento difuso de los pedicelos y orientar el diagnóstico aunque la óptica resulte aparentemente normal.

¿La GESF recidiva tras un trasplante de riñón?

En la forma inmunológica, la recurrencia afecta a un porcentaje relevante de pacientes, a menudo en las primeras horas o días después del trasplante. La rapidez de la recidiva refuerza la hipótesis de un factor circulante capaz de dañar los podocitos del injerto antes de que intervenga ningún mecanismo inmunitario local. Las formas genéticas y adaptativas, en cambio, tienen un riesgo de recurrencia bajo.

Referencias

1. Nefrología al Día (Sociedad Española de Nefrología). Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
2. NORD (National Organization for Rare Disorders). Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
3. American Kidney Fund. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS).
4. Han MH, Kim YJ. Practical application of Columbia classification for focal segmental glomerulosclerosis. Int J Nephrol. 2016;2016:9375753. doi:10.1155/2016/9375753.