EPOCH

Qué es el régimen EPOCH

EPOCH pertenece a la categoría de los esquemas de poliquimioterapia combinada: reúne fármacos con mecanismos de acción diferentes para atacar la célula tumoral por vías complementarias. El etopósido inhibe la topoisomerasa II; la vincristina bloquea la formación del huso mitótico; la doxorrubicina se intercala en el ADN e impide su replicación; la ciclofosfamida actúa como agente alquilante, y la prednisona, un glucocorticoide, ejerce un efecto citolítico directo sobre los linfocitos neoplásicos y reduce la inflamación asociada al tumor.

La peculiaridad del esquema reside en la forma de administración de tres de esos agentes. En otros regímenes (como el CHOP, que infunde la doxorrubicina y la vincristina en bolo), la exposición al fármaco dura minutos. EPOCH, en cambio, administra el etopósido, la doxorrubicina y la vincristina en perfusión intravenosa continua durante 96 horas (cuatro días). Esa estrategia se diseñó a partir de observaciones in vitro que mostraban que las células tumorales son más sensibles a una exposición prolongada a concentraciones bajas de estos fármacos (los llamados productos naturales) que a dosis altas administradas en minutos.

Origen del acrónimo y desarrollo en el NCI

El régimen fue desarrollado por Wyndham H. Wilson y colaboradores en el Medicine Branch del National Cancer Institute (NCI), en Bethesda (Maryland). La primera publicación que describió su eficacia y toxicidad apareció en 1993, en el Journal of Clinical Oncology, con datos de pacientes con linfoma no hodgkiniano en recaída o refractario.

En 2002, el mismo grupo publicó los resultados de la variante con dosis ajustadas, DA-EPOCH (dose-adjusted EPOCH), en la que las dosis de etopósido, doxorrubicina y ciclofosfamida se escalan en cada ciclo en función de la toxicidad hematológica del ciclo anterior. El objetivo es alcanzar la dosis máxima tolerable para cada paciente individual, un enfoque farmacodinámico que intenta optimizar la eficacia sin sobrepasar el límite de toxicidad aceptable. Los ciclos se repiten cada 21 días, habitualmente hasta un total de seis u ocho.

Indicaciones principales

EPOCH, generalmente combinado con rituximab (DA-EPOCH-R), se emplea sobre todo en dos tipos de linfoma agresivo de células B. El linfoma primario mediastínico de células B grandes, donde varios estudios del NCI han mostrado tasas de remisión completa superiores al 90 %, es probablemente la indicación mejor documentada. El linfoma de Burkitt, especialmente en protocolos adaptados para pacientes con comorbilidades que impiden regímenes de intensidad máxima, representa otra aplicación bien estudiada.

También se ha utilizado en linfomas difusos de células B grandes con perfil genético desfavorable (doble o triple hit) y en determinados linfomas periféricos de células T, donde las opciones terapéuticas con esquemas convencionales son más limitadas. En pacientes con linfoma asociado a infección por VIH, DA-EPOCH-R ha demostrado una eficacia relevante con un perfil de toxicidad manejable.

Diferenciación con otros regímenes de quimioterapia

El esquema más próximo a EPOCH es el CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), que prescinde del etopósido y administra los fármacos en bolo. CHOP sigue siendo el estándar para el linfoma difuso de células B grandes convencional, combinado con rituximab (R-CHOP). La elección entre R-CHOP y DA-EPOCH-R depende del subtipo histológico, del perfil molecular del tumor y de factores clínicos del paciente. No existe aún un ensayo aleatorizado de fase III que compare ambos regímenes de forma directa en la indicación más frecuente.

Preguntas frecuentes

¿Qué significan las letras de EPOCH?

Cada letra corresponde a la inicial de un fármaco o de su nombre comercial: E de etopósido, P de prednisona, O de Oncovin (nombre comercial de la vincristina), C de ciclofosfamida y H de hidroxidaunorrubicina (denominación química de la doxorrubicina). El acrónimo resultante, que en inglés significa "época" o "era", no fue elegido por su significado literal.

¿Qué diferencia hay entre EPOCH y DA-EPOCH?

DA-EPOCH (dose-adjusted EPOCH) ajusta las dosis de etopósido, doxorrubicina y ciclofosfamida en cada ciclo según el nadir hematológico del ciclo previo. Si la caída de los recuentos sanguíneos fue insuficiente, se aumentan las dosis; si fue excesiva, se reducen. El EPOCH original usaba dosis fijas. La variante con dosis ajustadas es la que se emplea hoy de forma predominante en la práctica clínica.

¿Es lo mismo EPOCH-R que DA-EPOCH-R?

No exactamente. La R indica la adición de rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, al esquema base. DA-EPOCH-R combina el ajuste de dosis con rituximab, y es la modalidad más empleada en la actualidad. EPOCH-R sin el prefijo DA se refiere al régimen con dosis fijas más rituximab, menos utilizado hoy.

Referencias

1. Wilson WH et al. EPOCH chemotherapy: toxicity and efficacy in relapsed and refractory non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 1993.
2. Wilson WH et al. Dose-adjusted EPOCH chemotherapy for untreated large B-cell lymphomas. Blood. 2002.
3. American Cancer Society. Quimioterapia para el linfoma no Hodgkin.
4. National Cancer Institute (NCI). Dose-Adjusted EPOCH Chemotherapy and Rituximab in Previously Untreated Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma. NCT00001337.