Enfermedad de Lyell

Qué es la enfermedad de Lyell

Se trata de la forma más grave dentro del espectro de las reacciones cutáneas adversas a medicamentos. La piel desarrolla un desprendimiento epidérmico que recuerda al de una quemadura de segundo grado, con formación de ampollas flácidas que se rompen con facilidad y dejan al descubierto la dermis subyacente. Cuando el desprendimiento afecta a más del 30 % de la superficie corporal, el cuadro se clasifica como necrólisis epidérmica tóxica. Por debajo del 10 % recibe el nombre de síndrome de Stevens-Johnson; la franja intermedia (10-30 %) se considera una forma de solapamiento entre ambas entidades.

El nombre epónimo honra al dermatólogo escocés Alan Lyell (1917-2007), que en 1956 publicó cuatro casos de pacientes cuya piel mostraba un aspecto que él describió como "una erupción semejante a una escaldadura". Lyell acuñó la expresión toxic epidermal necrolysis para diferenciar el cuadro de otras dermatosis ampollosas, y el término se consolidó rápidamente en la literatura anglosajona. La denominación "enfermedad de Lyell" sigue usándose en la tradición médica continental europea, sobre todo en países de habla hispana y francófona.

Mecanismo de la destrucción epidérmica

Todo se desencadena por una reacción inmunológica idiosincrásica. Los metabolitos del fármaco causante se unen a proteínas de los queratinocitos y generan complejos que el sistema inmunitario reconoce como extraños. Los linfocitos T citotóxicos y las células natural killer activados provocan la muerte masiva de los queratinocitos, lo que produce la separación de la epidermis respecto de la dermis a nivel de la unión dermoepidérmica.

Un mediador clave en esta cascada es la granulisina, una proteína citolítica liberada por los linfocitos T citotóxicos que resulta directamente tóxica para los queratinocitos. También interviene la vía Fas/FasL (ligando de Fas), que induce la apoptosis epidérmica. El resultado final es una necrosis de espesor completo de la epidermis, que se desprende en láminas sobre una dermis enrojecida y exudativa. El signo de Nikolsky (desprendimiento de la epidermis al ejercer presión lateral con el dedo) es positivo.

Fármacos más frecuentemente implicados

En alrededor del 80 % de los casos puede identificarse un fármaco como desencadenante. Los grupos más habituales son los anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, lamotrigina), las sulfamidas antibacterianas, el alopurinol, ciertos antiinflamatorios no esteroideos del grupo de los oxicams y, con menor frecuencia, algunos antibióticos betalactámicos. El intervalo entre el inicio del fármaco y la aparición del cuadro suele ser de una a tres semanas, lo que a veces dificulta la identificación del agente causal cuando el paciente toma varios medicamentos simultáneamente.

Se han descrito también casos asociados a infecciones (sobre todo por Mycoplasma pneumoniae, especialmente en niños) y, en un porcentaje menor, casos en los que no se logra identificar ningún desencadenante claro.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre "enfermedad de Lyell"?

Del dermatólogo escocés Alan Lyell, que en 1956 describió cuatro pacientes con un cuadro de desprendimiento epidérmico extenso similar al de una escaldadura. Lyell acuñó el término "necrólisis epidérmica tóxica" para designar la entidad.

¿Es lo mismo que el síndrome de Stevens-Johnson?

No exactamente, aunque pertenecen al mismo espectro de reacciones. La diferencia radica en la extensión del desprendimiento cutáneo: menos del 10 % de la superficie corporal se clasifica como síndrome de Stevens-Johnson, más del 30 % como necrólisis epidérmica tóxica (enfermedad de Lyell), y la franja intermedia se considera una forma de solapamiento. El mecanismo inmunológico subyacente es el mismo en ambos cuadros.

¿Qué es el signo de Nikolsky?

Consiste en el desprendimiento de la epidermis cuando se ejerce presión lateral sobre la piel aparentemente sana. En la necrólisis epidérmica tóxica suele ser positivo y refleja la pérdida de cohesión entre epidermis y dermis. No es exclusivo de esta enfermedad (puede aparecer en el pénfigo, por ejemplo), pero en el contexto de una reacción medicamentosa con ampollas extensas es muy sugestivo.

¿Puede aparecer sin relación con un medicamento?

Sí, aunque es infrecuente. Algunos casos se han asociado a infecciones, sobre todo por Mycoplasma pneumoniae. Existe además un porcentaje pequeño de casos idiopáticos en los que no se identifica el desencadenante.

Referencias

1. Cochrane. Intervenciones para la necrólisis epidérmica tóxica.
2. Farmacia Hospitalaria (Elsevier). Necrólisis epidérmica tóxica (enfermedad de Lyell) secundaria a alopurinol.
3. Medicina Intensiva (Elsevier). Tratamiento de necrólisis epidérmica tóxica con ciclosporina A.
4. Dermatología Revista Mexicana. Necrólisis epidérmica tóxica. 2023.