Efecto placebo

Qué es el efecto placebo

La palabra placebo proviene del latín placēbo, primera persona del futuro del verbo placēre, «complacer». Aparece en la Vulgata como inicio del salmo 114 en la traducción latina («Placebo Domino in regione vivorum»), y a través de esa vía litúrgica se incorporó al léxico común con el sentido de «lo que agrada». El diccionario médico de John Hooper (1811) recogió por primera vez la acepción farmacológica: una sustancia adaptada más a complacer al paciente que a aportarle un beneficio real.

La expresión «efecto placebo» apareció más tarde. La medicina precientífica manejaba el placebo como recurso paliativo, pero no separaba el efecto atribuible al remedio del efecto atribuible al contexto en que se administraba. Solo con el desarrollo del ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, en la primera mitad del siglo XX, se pudo definir el efecto placebo como la diferencia entre la respuesta observada tras administrar una sustancia inerte y la respuesta ante la ausencia de tratamiento.

Diferencia entre placebo y efecto placebo

El placebo es la sustancia o intervención inerte que se administra; el efecto placebo es lo que ocurre en el organismo del paciente después de recibirlo. La distinción tiene consecuencias prácticas. Cualquier tratamiento activo, incluso el más eficaz, tiene un componente placebo: parte de su beneficio deriva de la expectativa, la relación con el profesional sanitario o la propia ceremonia terapéutica. Por eso el efecto placebo se mide siempre por contraste, no en términos absolutos.

La contrapartida negativa se denomina efecto nocebo: aparición de síntomas desagradables tras recibir una sustancia inerte, activada por la expectativa negativa. Se observa con frecuencia cuando el paciente lee el prospecto de un medicamento y desarrolla los efectos secundarios mencionados sin haber recibido el principio activo.

Mecanismos que lo explican

La investigación de las últimas dos décadas ha desplazado el efecto placebo desde el terreno del misterio hacia el de la neurociencia. Los dos mecanismos psicológicos dominantes son la expectativa (creer que un tratamiento va a funcionar activa respuestas anticipatorias en el sistema nervioso) y el condicionamiento clásico (asociaciones aprendidas a lo largo de la vida entre la administración de un remedio y la mejoría subsiguiente).

En el plano neurobiológico se han identificado tres sistemas de neurotransmisores implicados con especial claridad: los opiáceos endógenos, la dopamina y los cannabinoides. La administración de un placebo analgésico activa la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior, el núcleo accumbens y la sustancia gris periacueductal, y libera endorfinas que modulan la señal dolorosa antes de que llegue a la conciencia. En la enfermedad de Parkinson se ha documentado liberación de dopamina en el estriado tras la administración de un placebo, lo que explica la mejoría transitoria de los síntomas motores. El efecto placebo, por tanto, no es una respuesta imaginada: es una respuesta biológica real puesta en marcha por una expectativa.

La magnitud del fenómeno varía. Se calcula que hasta el 30 % de los pacientes con dolor crónico experimentan alivio significativo tras recibir un placebo; en depresión y ansiedad las cifras pueden ser mayores. En cambio, patologías con marcadores objetivos poco sensibles a la modulación cortical (tumores, infecciones bacterianas, fracturas) muestran una respuesta placebo mínima o nula. Un placebo no cura una neumonía ni acelera la consolidación de un hueso; sí puede modificar cómo el paciente vive el proceso.

El efecto placebo en la investigación clínica

La constatación de que cualquier intervención sanitaria produce cierta mejoría por sí sola dio origen a la metodología del ensayo clínico controlado con placebo. En su versión estándar, un grupo de participantes recibe el fármaco en estudio y otro grupo, de aspecto y protocolo idénticos, recibe una sustancia inerte. Ni los participantes ni los investigadores conocen quién recibe cada una (diseño doble ciego). Solo si el fármaco activo produce una respuesta significativamente mayor que el placebo se considera demostrada su eficacia.

La proporción entre pacientes que reciben placebo y los que reciben tratamiento activo influye en la magnitud de la respuesta al placebo. Cuanto mayor es la probabilidad de recibir el fármaco activo, más intensa suele ser la mejoría en el grupo placebo. También afecta el tipo de placebo utilizado: las intervenciones inyectables tienden a producir efectos placebo más amplios que las orales, y las intervenciones invasivas simuladas (cirugías falsas en ensayos ortopédicos) han mostrado, en ocasiones, respuestas placebo tan grandes que han obligado a reevaluar la indicación del procedimiento activo.

Diferenciación con otros conceptos

Respuesta al placebo. Es la mejoría medida en el grupo que recibe la sustancia inerte. Incluye tres componentes: la mejoría espontánea de la enfermedad, el sesgo de medición y el efecto placebo propiamente dicho. Solo restando los dos primeros se obtiene el efecto placebo puro.

Efecto Hawthorne. Consiste en la modificación de la conducta de los participantes por saberse observados. Puede confundirse con el efecto placebo en estudios observacionales, aunque su mecanismo es distinto.

Regresión a la media. Fenómeno estadístico por el que valores extremos de una variable tienden a acercarse a la media en mediciones sucesivas. En ensayos clínicos que reclutan pacientes en un momento de máxima intensidad sintomática, buena parte de la mejoría subsiguiente refleja esta regresión, no el efecto placebo.

Preguntas frecuentes

¿El efecto placebo es real o imaginario?

Es real. Los estudios de neuroimagen han demostrado activación cerebral y liberación de neurotransmisores endógenos tras la administración de un placebo. Lo que el paciente refiere como alivio se corresponde con cambios biológicos objetivables. Cuestión distinta es si el efecto placebo puede sustituir a un tratamiento activo cuando este es necesario; la respuesta es no.

¿De dónde procede la palabra placebo?

Del latín placēbo, forma verbal del verbo placēre que significa «complaceré». Se popularizó en el ámbito litúrgico medieval como inicio de un salmo, y de ahí pasó al lenguaje coloquial con el sentido de «lo que agrada» o «lo que complace». El uso médico se consolidó en el siglo XIX y adquirió su forma actual con la generalización del ensayo clínico controlado.

¿Todo el mundo responde al placebo?

No. La sensibilidad al efecto placebo varía entre individuos y no se puede predecir con precisión. Los estudios de personalidad han sugerido correlaciones con rasgos como la sugestionabilidad o la dependencia, pero ninguna de estas asociaciones es lo bastante robusta para identificar respondedores de antemano. Los niños suelen mostrar respuestas más intensas que los adultos; los pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada, en cambio, muestran respuestas muy reducidas por la afectación cortical prefrontal.

¿Es ético dar placebo en un ensayo clínico?

Depende del contexto. La Declaración de Helsinki y las guías internacionales admiten el uso de placebo cuando no existe una alternativa terapéutica probada, cuando por razones metodológicas es necesario y cuando el riesgo para los pacientes que lo reciben es asumible. Cuando existe un tratamiento eficaz para la patología estudiada, lo habitual es comparar el nuevo fármaco con ese tratamiento, no con placebo.

¿Qué relación tiene con el efecto nocebo?

Son fenómenos simétricos gobernados por los mismos mecanismos: expectativa y condicionamiento. La expectativa positiva produce alivio (efecto placebo); la negativa produce empeoramiento o aparición de síntomas (efecto nocebo). Este último tiene importancia práctica: informar a un paciente sobre los posibles efectos adversos de un medicamento puede aumentar la probabilidad de que los experimente.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Placebos.
2. Manual MSD, versión para público general. Placebos.
3. NIH Clinical Center. Preguntas frecuentes acerca de los ensayos clínicos.
4. Real Academia Española. Placebo. Diccionario de la lengua española.