Edema de papila

Qué es el edema de papila

Con edema de papila se designa el aspecto tumefacto y elevado que adquiere la cabeza del nervio óptico en el examen oftalmoscópico. La papila óptica es el punto donde los axones de las células ganglionares de la retina se agrupan para atravesar la esclera y formar el nervio óptico. En condiciones normales es un disco ligeramente rosado, plano y con una excavación central visible. Cuando se edematiza, la excavación desaparece, el disco sobresale sobre el plano retiniano y los vasos que emergen se ven congestionados y a veces borrados en su origen.

Su relevancia clínica es alta porque a menudo es la primera pista visible de un proceso grave a distancia, como una hipertensión intracraneal. Otras veces refleja una patología ocular local, como una neuropatía óptica o una oclusión venosa. Todo edema de papila obliga a investigar la causa.

La palabra papila procede del latín papilla, diminutivo de papula, "pequeña protuberancia o pústula". Los anatomistas del siglo XVII llamaron papilas a diversas eminencias corporales por su forma redondeada y ligeramente elevada, y la denominaron papilla nervi optici por su aspecto abombado en el fondo de ojo. Edema es voz griega, οἴδημα (oídēma), "hinchazón".

Cómo se produce: la estasis axoplasmática

Los axones de las células ganglionares de la retina transportan por su interior un flujo continuo de proteínas y organelos entre el cuerpo celular y su terminación cerebral. Este transporte, llamado flujo axoplásmico, atraviesa la lámina cribosa de la esclera al abandonar el globo ocular. La lámina es un tamiz colágeno estrecho, especialmente vulnerable a los cambios de presión que se establecen a ambos lados.

Cuando la presión intracraneal aumenta, la vaina del nervio óptico transmite ese incremento hasta la lámina cribosa. El flujo axoplásmico se frena, los axones se hinchan y el disco óptico aumenta de volumen. A la estasis axoplasmática se añaden, en cuestión de días, la dilatación venosa y las microhemorragias peripapilares que completan el cuadro. Otras causas de edema de papila comparten el mismo mecanismo aunque el origen sea distinto: cualquier factor que interrumpa el transporte axonal en la cabeza del nervio óptico se traducirá en tumefacción visible.

Causas principales

Hipertensión intracraneal. Es la causa que ha dado nombre al término restringido papiledema. Puede deberse a masas ocupantes del sistema nervioso central, hidrocefalia, trombosis de senos venosos durales, meningitis o hipertensión intracraneal idiopática. Esta última es especialmente frecuente en mujeres jóvenes con sobrepeso y constituye hoy uno de los diagnósticos diferenciales obligados ante un edema de papila bilateral. En sentido estricto, la palabra papiledema debería reservarse para el edema de papila causado por hipertensión intracraneal; el edema de papila por otras causas no es, técnicamente, un papiledema.

Neuritis óptica. La inflamación del nervio óptico, sobre todo la forma desmielinizante asociada a esclerosis múltiple, cursa con edema de papila unilateral y disminución rápida de la agudeza visual. En este contexto suele haber dolor con los movimientos oculares.

Neuropatía óptica isquémica anterior. La isquemia aguda de la porción proximal del nervio óptico produce un edema pálido del disco, característicamente sectorial. La forma no arterítica es la más común y aparece en pacientes con hipertensión, diabetes o factores de riesgo vascular. La forma arterítica se asocia a la arteritis de células gigantes en pacientes mayores de cincuenta años.

Oclusión de la vena central de la retina. La estasis venosa retrógrada produce hemorragias en llamarada por toda la retina y un edema papilar frecuente, que en las formas graves es intenso.

Hipertensión arterial maligna. Cifras tensionales muy elevadas producen edema papilar bilateral acompañado de exudados algodonosos y hemorragias retinianas: es la retinopatía hipertensiva de grado IV.

Hipotonía ocular. Curiosamente, también una presión intraocular muy baja (por debajo de 5 mmHg) puede producir edema papilar, por deformación de la lámina cribosa hacia el interior del globo.

Otras causas menos frecuentes. Uveítis posteriores, infiltración tumoral directa del nervio óptico, intoxicaciones (metanol, plomo), déficits vitamínicos y algunas mucopolisacaridosis completan un mapa etiológico amplio que obliga siempre a una investigación sistemática.

Diferenciación con el pseudopapiledema

El pseudopapiledema es una elevación aparente del disco óptico sin edema real de los axones. Su causa más frecuente son las drusas del nervio óptico, unos depósitos de material calcificado en la lámina cribosa que producen una imagen fondoscópica muy parecida al edema verdadero. Otras formas incluyen los discos hipermétropes, las fibras de mielina persistentes y los discos con inserción oblicua.

La distinción tiene consecuencias importantes: un pseudopapiledema es un hallazgo constitucional benigno, mientras que un edema de papila auténtico obliga a descartar patologías potencialmente graves. La ecografía en modo B, la autofluorescencia del fondo de ojo y la tomografía de coherencia óptica permiten diferenciarlos con fiabilidad.

Estadios del papiledema

Cuando el edema de papila se debe a hipertensión intracraneal mantenida, evoluciona por fases reconocibles en el fondo de ojo. En el papiledema incipiente aparece un borramiento sutil del borde nasal del disco y una ligera congestión venosa. En el papiledema establecido el disco está claramente elevado, con borrado completo de sus bordes, exudados peripapilares y hemorragias en astilla. El papiledema crónico mantiene la elevación pero pierde la congestión inicial. El papiledema atrófico es la fase final: el disco palidece y aparece la pérdida axonal irreversible con daño visual permanente.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo edema de papila que papiledema?

Estrictamente, no. Papiledema designa el edema de papila causado por hipertensión intracraneal, mientras que el edema de papila es el término general aplicable a la tumefacción del disco óptico por cualquier causa. En la práctica diaria muchos textos los usan como sinónimos, pero la distinción tiene sentido cuando se comenta el diagnóstico diferencial.

¿Por qué se hincha la papila cuando sube la presión intracraneal?

Porque la vaina que rodea el nervio óptico es una prolongación de las meninges y contiene líquido cefalorraquídeo a la misma presión que dentro del cráneo. Cuando esa presión sube, se comprime la salida axonal por la lámina cribosa y se detiene el transporte de proteínas y organelos dentro de los axones. Los axones se distienden por acumulación de material, el disco se eleva y aparece el edema visible.

¿De dónde viene la palabra papila?

Del latín papilla, diminutivo de papula, con el sentido de pequeña protuberancia o pústula. Los anatomistas usaron el término para nombrar diversas eminencias corporales de forma redondeada. La papila óptica recibió su nombre por el aspecto ligeramente abombado del disco en el fondo de ojo, más evidente aún cuando se edematiza.

¿Qué son las drusas del nervio óptico?

Son depósitos de material calcificado, generalmente bilaterales, situados en la parte anterior del nervio óptico. Elevan el disco y borran sus bordes, con lo que su aspecto oftalmoscópico se parece al del edema papilar. La distinción es importante porque las drusas son benignas y no exigen investigación urgente, mientras que un edema de papila auténtico sí. Las técnicas de imagen actuales, sobre todo la autofluorescencia y la ecografía ocular, permiten distinguirlas del edema papilar verdadero.

¿Qué es la hipertensión intracraneal idiopática?

Un cuadro caracterizado por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo sin lesión intracraneal identificable. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes con sobrepeso. Cursa con cefalea, oscurecimientos visuales transitorios y edema de papila bilateral, y su denominación previa de "hipertensión intracraneal benigna" ha caído en desuso porque puede dejar secuelas visuales importantes si no se controla a tiempo.

Referencias

1. Manual MSD, versión para profesionales. Edema de papila.
2. Manual Merck, versión para el público general. Papiledema.
3. Sociedad Española de Oftalmología. Neurooftalmología: Papiledema. Libro SEO.
4. SciELO Cuba. Papiledema: un enfoque actualizado. Revista Médica Electrónica.