Desrealización

Qué es la desrealización

Quien sufre un episodio de desrealización describe el mundo con imágenes que se repiten en la literatura clínica desde hace más de un siglo: los objetos parecen planos o pintados, los colores han perdido intensidad, los sonidos llegan como amortiguados por un cristal, los lugares familiares dejan de resultar familiares. Las personas cercanas pueden verse como actores que interpretan un papel. La realidad no ha cambiado, y el paciente lo sabe: lo que ha cambiado es su forma de estar en ella.

El término se construyó a partir de la raíz latina res, cosa, de la que deriva realis y, ya en español, realidad. El prefijo des- marca la ruptura de ese contacto con lo real. Su uso clínico se consolidó en los años treinta del siglo XX a partir de los trabajos de Willy Mayer-Gross en Heidelberg, que describió en 1935 la Entfremdungserlebnis (vivencia de extrañamiento) del mundo circundante y la diferenció con precisión del fenómeno paralelo referido al propio yo, ya bien establecido desde Dugas. Esa doble descripción, una para el yo y otra para el mundo, es la base sobre la que descansa la nosología actual.

Cómo se rompe la sensación de realidad

La hipótesis dominante entiende la desrealización como un fenómeno análogo al de la despersonalización: una desconexión entre el procesamiento perceptivo, que sigue funcionando con normalidad, y la impronta emocional que habitualmente da a lo percibido su cualidad de "conocido" y "real". Cuando esa impronta se atenúa, el paciente ve lo mismo que veía antes pero le falta la certeza tácita de que ese entorno es el suyo. Es una experiencia difícil de traducir a palabras y ese es uno de los motivos por los que muchos pacientes tardan años en consultar.

Los estudios de resonancia magnética funcional sugieren una alteración en circuitos que integran percepción, memoria autobiográfica y respuesta autonómica, con implicación de estructuras temporales mediales y de la corteza parietal. Como ocurre con muchas entidades disociativas, los hallazgos son consistentes a nivel de grupo pero no permiten un diagnóstico individual por imagen.

Cuándo aparece y cuándo constituye trastorno

Los episodios breves de desrealización son bastante comunes en la población general. Suelen desencadenarse por fatiga extrema, estrés agudo, ataques de pánico, deshidratación, alcohol o cannabis. La mayoría se resuelven solos en minutos u horas y no requieren atención especializada.

El diagnóstico de trastorno de despersonalización/desrealización, tal como lo define el DSM-5, exige que los episodios sean persistentes o recurrentes, que provoquen un malestar clínicamente significativo o interfieran con el funcionamiento habitual, y que no puedan atribuirse a otro trastorno mental, al efecto de una sustancia o a una enfermedad neurológica. La edad de inicio suele situarse en la adolescencia tardía o la adultez temprana; el inicio pasados los 40 años es infrecuente y obliga a descartar una causa orgánica, en particular epilepsia del lóbulo temporal, migraña con aura o efecto de fármacos.

Cuadros en los que se observa

Trastorno de despersonalización/desrealización. Cuadro disociativo primario en el que la vivencia de irrealidad del entorno puede ser el síntoma predominante, dominante sobre la despersonalización o simultánea con ella.

Ataques de pánico. Uno de los síntomas centrales de la crisis. Aparece bruscamente, coincidiendo con el pico de ansiedad, y cede con ella. Es habitual que el paciente lo interprete como signo de gravedad orgánica.

Trastornos por estrés traumático. El subtipo disociativo del trastorno por estrés postraumático, incorporado al DSM-5, se define precisamente por el predominio de desrealización o despersonalización. Puede coexistir con hipervigilancia y con episodios de amnesia disociativa.

Depresión, ansiedad generalizada y esquizofrenia. Como síntoma acompañante, sin peso diagnóstico propio.

Causas neurológicas y tóxicas. Epilepsia del lóbulo temporal, migraña, ketamina, cannabinoides, disociativos. Aquí la desrealización se enmarca en un cuadro más amplio y su reconocimiento tiene valor semiológico.

Diferenciación con otros fenómenos

Despersonalización. Comparten mecanismo y diagnóstico DSM-5, pero difieren en el objeto de la vivencia. Sirve una regla mnemotécnica sencilla: si lo raro es uno mismo, es despersonalización; si lo raro es el mundo, es desrealización. Muchos pacientes viven ambas.

Déjà vu y jamais vu. Fenómenos paroxísticos, muy breves, con una fuerte carga de familiaridad (déjà vu) o de extrañeza (jamais vu) sobre un contenido concreto. La desrealización es más difusa, más sostenida y no depende de una escena reconocible.

Alucinaciones. La alucinación consiste en percibir algo que no está; la desrealización, en percibir lo que sí está de un modo que resulta ajeno. Percepción falsa frente a percepción con cualidad alterada. La distinción tiene consecuencias diagnósticas y terapéuticas importantes.

Cuadros psicóticos. El paciente psicótico está convencido de que el mundo ha cambiado (que le han sustituido a sus familiares, que los objetos han sido colocados por alguien, que la ciudad no es la misma). El paciente con desrealización sabe que el mundo es el de siempre y que el problema está en cómo lo vive. Se conserva el juicio de realidad.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra desrealización?

Se forma a partir del latín realis (relativo a res, "cosa") y del prefijo des-, que indica ruptura o pérdida. Como término clínico se consolidó a partir de los años treinta del siglo XX, cuando Willy Mayer-Gross, en Heidelberg, la separó nítidamente del fenómeno referido al yo. Dugas ya había acuñado dépersonnalisation en 1898; el término gemelo tardó tres décadas más en asentarse.

¿Es peligrosa?

No lo es en sí misma. La desrealización no implica pérdida del control ni evolución hacia la psicosis, y el juicio de realidad permanece intacto durante los episodios. Lo que sí puede resultar muy incapacitante es su carácter sostenido en el trastorno establecido: el desapego con el entorno, mantenido en el tiempo, deteriora la vida social y laboral y suele acompañarse de un estado depresivo secundario. Por eso conviene consultar cuando los episodios se repiten o se prolongan.

¿Puede aparecer sin ningún desencadenante claro?

Sí, aunque es menos habitual. En algunos pacientes con trastorno instaurado los episodios se disparan sin causa aparente. En otros hay un factor desencadenante identificable, muchas veces una experiencia traumática temprana que solo se reconoce después, cuando se explora la biografía con detalle. La ausencia de recuerdo claro de un trauma no descarta que exista.

¿Cómo lo describen los pacientes?

Las metáforas se repiten con notable regularidad de un caso a otro: "estar dentro de una película", "ver el mundo detrás de un cristal", "vivir en un decorado", "como si nada tuviera color". Esa coincidencia interpaciente ha sido, históricamente, uno de los argumentos a favor de considerar la desrealización un fenómeno con entidad clínica propia y no una mera queja subjetiva.

Referencias

1. Spiegel D. Trastorno de despersonalización/desrealización. Manual MSD, versión para el público general.
2. Simeon D, Guralnik O, Schmeidler J, Sirof B, Knutelska M. The role of childhood interpersonal trauma in depersonalization disorder. American Journal of Psychiatry, 2001.
3. National Institute of Mental Health. Trastornos de ansiedad y síntomas disociativos.
4. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española: desrealización.