Coma mixedematoso

Qué es el coma mixedematoso

El coma mixedematoso es una emergencia médica grave y potencialmente mortal que representa la forma más severa del hipotiroidismo. Se caracteriza por un estado de inconsciencia o disminución extrema del nivel de conciencia acompañado de hipotermia, hipoventilación, bradicardia, hiponatremia y otras alteraciones metabólicas. A pesar del nombre, en muchos casos no se alcanza un coma profundo, pero sí hay un deterioro neurológico significativo que puede progresar rápidamente.

Este cuadro clínico es poco frecuente pero de alta mortalidad si no se trata a tiempo. Afecta sobre todo a personas mayores con hipotiroidismo no diagnosticado o mal controlado, especialmente durante el invierno o en situaciones de estrés fisiológico agudo.

Fisiopatología del coma mixedematoso

El coma mixedematoso se produce por una deficiencia severa y prolongada de hormonas tiroideas (T3 y T4), lo que lleva a una ralentización extrema del metabolismo en todos los órganos y sistemas del cuerpo. Esta situación provoca un colapso progresivo de las funciones vitales, especialmente del sistema nervioso central, cardiovascular, respiratorio y renal.

Además del hipotiroidismo subyacente, este cuadro suele desencadenarse por un evento precipitante, como una infección, cirugía, traumatismo, hipotermia ambiental, fármacos depresores del sistema nervioso central o hemorragias.

Causas del coma mixedematoso

Causas principales

Hipotiroidismo primario no tratado (especialmente de origen autoinmune o postquirúrgico)
Hipotiroidismo secundario debido a enfermedades hipofisarias o hipotalámicas
Suspensión abrupta de tratamiento con levotiroxina

Factores desencadenantes

Infecciones agudas (neumonía, sepsis, pielonefritis)
Exposición al frío o hipotermia ambiental
Traumatismos, intervenciones quirúrgicas o anestesia
Uso de sedantes, benzodiacepinas, antipsicóticos o narcóticos
Hemorragias digestivas o accidentes cerebrovasculares

Síntomas del coma mixedematoso

Los síntomas reflejan un fallo multisistémico progresivo. Su identificación temprana puede ser clave para evitar la evolución hacia el coma y la muerte.

Manifestaciones clínicas más frecuentes

Alteración del nivel de conciencia: desde letargo hasta coma
Hipotermia (temperatura corporal < 35°C, incluso 30°C)
Bradicardia y hipotensión arterial
Hipoventilación con hipoxia e hipercapnia
Edema generalizado, especialmente facial (mixedema)
Piel fría, seca y pálida
Hiponatremia, hipoglucemia y alteraciones ácido-base
Íleo paralítico y distensión abdominal

Diagnóstico del coma mixedematoso

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y en los análisis de laboratorio que confirman un hipotiroidismo severo. Es una urgencia médica, por lo que el tratamiento debe iniciarse sin esperar todos los resultados.

Pruebas diagnósticas

TSH elevada con niveles muy bajos de T4 libre (en hipotiroidismo primario)
TSH baja o inapropiada con T4 baja (en hipotiroidismo secundario)
Hiponatremia, hipoglucemia, anemia
Gasometría: acidosis respiratoria
Electrocardiograma: bradicardia sinusal, ondas T aplanadas, QT prolongado
Radiografía de tórax, hemocultivos, TAC craneal si se sospecha causa neurológica

Tratamiento del coma mixedematoso

El manejo del coma mixedematoso debe realizarse en unidad de cuidados intensivos. Incluye tratamiento hormonal urgente, soporte vital y corrección de desequilibrios metabólicos.

1. Sustitución hormonal tiroidea

Levotiroxina intravenosa es la base del tratamiento:

Dosis inicial: bolo de 200-400 mcg EV, seguido de 50-100 mcg/día EV
En algunos casos se añade liotironina (T3) si hay riesgo de conversión periférica limitada

2. Hidrocortisona

Se administra hidrocortisona 100 mg EV cada 8 horas hasta descartar insuficiencia suprarrenal, que puede coexistir.

3. Soporte vital y medidas complementarias

Ventilación mecánica si hay insuficiencia respiratoria
Recalentamiento pasivo para tratar la hipotermia
Reposición de glucosa e iones
Tratamiento de infecciones intercurrentes con antibióticos empíricos

Pronóstico y evolución

El coma mixedematoso tiene una mortalidad elevada que puede superar el 40%, incluso con tratamiento adecuado. Sin intervención, la muerte es casi segura. El pronóstico mejora significativamente si el diagnóstico es precoz, se inicia la terapia hormonal de forma inmediata y se corrigen los factores precipitantes.

Muchos pacientes logran recuperarse completamente si reciben tratamiento intensivo en las primeras 24-48 horas.

Prevención del coma mixedematoso

La mejor estrategia es la prevención del hipotiroidismo descompensado, mediante:

Control periódico de los niveles de TSH y T4 en pacientes con hipotiroidismo
Evitar la suspensión del tratamiento sin control médico
Monitorizar la función tiroidea en pacientes ancianos frágiles o institucionalizados
Prevenir infecciones respiratorias y urinarias en personas con riesgo

Cuándo acudir al médico

Es fundamental consultar a un médico ante cualquier síntoma de descompensación del hipotiroidismo, especialmente si se acompaña de:

Somnolencia excesiva o confusión
Fiebre, escalofríos o signos de infección
Disminución de la frecuencia respiratoria
Hinchazón facial o dificultad para hablar
Cansancio incapacitante

Ante una sospecha de coma mixedematoso, se debe acudir de inmediato al servicio de urgencias. Cada minuto cuenta.

Preguntas frecuentes sobre coma mixedematoso

¿El coma mixedematoso es un coma real?

Aunque se denomina "coma", en muchos casos el paciente no está en coma profundo. Sin embargo, hay un grado severo de encefalopatía metabólica que puede progresar hasta la inconsciencia total.

¿Es posible recuperarse del coma mixedematoso?

Sí, si se inicia el tratamiento precozmente y se controlan los factores precipitantes. Algunos pacientes recuperan su nivel funcional previo en pocas semanas.

¿Quién está en mayor riesgo?

Pacientes con hipotiroidismo mal controlado, especialmente personas mayores, institucionalizadas o con deterioro cognitivo previo.

¿Qué médicos atienden esta patología?

El manejo requiere intervención de endocrinólogos, intensivistas y urgenciólogos, además de enfermería especializada en cuidados críticos.

¿Qué secuelas puede dejar?

Si no se trata a tiempo, puede causar lesión cerebral irreversible, daño renal, afectación cardiaca o incluso la muerte. Si se trata precozmente, la recuperación puede ser completa.