Coma mixedematoso

Qué es el coma mixedematoso

El nombre induce a error, y conviene señalarlo. La mayoría de los pacientes con este cuadro no llegan a un coma profundo: lo habitual es una progresión desde letargia hasta estupor, con un deterioro neurológico que puede o no evolucionar a la inconsciencia completa. Por eso algunos autores prefieren hablar de "crisis mixedematosa", aunque el término clásico sigue siendo el más extendido.

Etimológicamente, "coma" procede del griego κῶμα (kōma), "sueño profundo", y "mixedematoso" remite al mixedema, la infiltración mucinosa de la piel y los tejidos subcutáneos característica del hipotiroidismo grave. La combinación describe un estado de inconsciencia vinculado a esa infiltración tisular y al fallo metabólico que la acompaña.

Primeras descripciones y contexto histórico

La primera observación del cuadro se remonta a 1879, cuando William Ord comunicó desde el St. Thomas Hospital de Londres casos de pacientes hipotiroideos que morían con un deterioro progresivo de la consciencia. Ord había acuñado el propio término "mixedema" un año antes. En 1888, la Clinical Society de Londres publicó un informe en el que dos de los doce pacientes con hipotiroidismo estudiados habían fallecido probablemente por esta causa.

Fue el médico inglés Vincent Summers quien, en 1953, desde el Walton Hospital de Liverpool, describió cuatro casos fatales y dio al cuadro el nombre con el que lo conocemos. La incidencia se estima en 0,22 casos por millón de habitantes al año, dato que probablemente infraestima la realidad por la dificultad del reconocimiento clínico.

El mecanismo de fondo: depleción hormonal y pérdida de los mecanismos adaptativos

En el hipotiroidismo grave, el organismo mantiene un equilibrio precario. La bradicardia, la disminución del gasto cardíaco y la vasoconstricción periférica son mecanismos neurovasculares compensatorios que sostienen la hemodinámica mientras la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) se mantienen en niveles muy bajos pero no nulos. Esa adaptación funciona hasta que un factor intercurrente la desborda.

Una infección respiratoria, una cirugía, un traumatismo, la exposición al frío o la administración de ciertos fármacos sedantes pueden ser el detonante. Cuando el estrés añadido supera la capacidad de compensación, el metabolismo se desploma: la temperatura corporal cae (a veces por debajo de 30 °C), la ventilación se deprime, el sodio sérico desciende y la función cerebral se deteriora de forma progresiva. Es la cascada que define al coma mixedematoso.

Perfil del paciente y factores precipitantes

El cuadro afecta de forma predominante a mujeres (cerca de dos tercios de los casos) y a personas mayores de 60 años. La edad media en las series publicadas ronda los 77 años. Muchos pacientes no tenían constancia de padecer hipotiroidismo cuando ingresaron. El coma mixedematoso fue, en esos casos, la primera manifestación de una enfermedad tiroidea que había pasado inadvertida durante años.

Los factores que precipitan la crisis son variados. Infecciones del tracto urinario o respiratorio, insuficiencia cardíaca descompensada, accidentes cerebrovasculares y cirugías recientes figuran entre los más frecuentes. La suspensión del reemplazo hormonal en pacientes que ya recibían levotiroxina es otra causa bien documentada.

Diferenciación con otras causas de coma metabólico

Desde el punto de vista nosológico, el coma mixedematoso es un coma de origen endocrino. Comparte con otros comas metabólicos (el hiperosmolar de la diabetes, el urémico de la insuficiencia renal, el hepático) la característica de conservar los reflejos del tronco encefálico hasta fases tardías. Lo que lo distingue es la tríada de hipotermia, bradicardia e hiponatremia en un contexto de infiltración mucinosa cutánea. Cuando esos tres elementos coinciden en un paciente con deterioro del nivel de consciencia, la sospecha clínica debe orientarse hacia el tiroides.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre?

De la combinación de "coma" (del griego κῶμα, sueño profundo) y "mixedematoso" (relativo al mixedema, la infiltración mucinosa del hipotiroidismo). Lo introdujo Vincent Summers en 1953 al describir cuatro casos fatales en Liverpool.

¿La mayoría de los pacientes llegan realmente en coma?

No. Solo alrededor del 18 % de los pacientes ingresados con este cuadro están en coma profundo al momento de la valoración. La presentación más frecuente es un estado de somnolencia progresiva o estupor. El nombre se mantiene por tradición.

¿Es una enfermedad frecuente?

Es rara. La incidencia estimada es de 0,22 casos por millón de habitantes al año en Estados Unidos y de 1,08 por millón en Japón. Estas cifras probablemente están infraestimadas porque el cuadro no siempre se reconoce en los servicios de urgencias.

¿Cuál es la relación con el tiroides?

Directa. El coma mixedematoso es la expresión más grave de un hipotiroidismo que ha progresado sin control. La glándula tiroides ha dejado de producir hormonas en cantidad suficiente (por enfermedad autoinmune, cirugía tiroidea, terapia con yodo radiactivo u otras causas), y el organismo ha agotado sus mecanismos de compensación.

Referencias

1. Manual MSD (versión para profesionales). Hipotiroidismo.
2. Garcés Yepes K et al. Coma mixedematoso: una emergencia endocrina. Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo. 2022;9(1).
3. Coma mixedematoso. Medicina (Buenos Aires). 2017;77(4).
4. MedlinePlus en español. Coma. National Library of Medicine.