Colangiografía intraoperatoria

Qué es la colangiografía intraoperatoria

Dentro del conjunto de las técnicas de colangiografía, la modalidad intraoperatoria fue la primera en desarrollarse. La introdujo el cirujano argentino Pablo Luis Mirizzi, catedrático de la Universidad Nacional de Córdoba, que la presentó el 5 de octubre de 1932 ante la Sociedad de Cirugía de Buenos Aires. Su publicación, titulada La colangiografía durante las operaciones de las vías biliares, describía cómo inyectar un medio de contraste directamente en los conductos biliares durante la cirugía abierta para obtener radiografías que revelaran cálculos ocultos o variantes anatómicas. El procedimiento tuvo tal repercusión que Ricardo Finochietto propuso llamarlo "mirizzigrafía", nombre con el que se conoció en buena parte de la literatura quirúrgica del siglo XX.

En la actualidad, la técnica se ha adaptado a la cirugía laparoscópica. El principio sigue siendo el mismo: se canula el muñón del conducto cístico (el conducto que conecta la vesícula con el colédoco) con un catéter fino, se inyecta contraste yodado y se obtienen imágenes fluoroscópicas que muestran el árbol biliar desde los conductos intrahepáticos hasta la desembocadura en el duodeno.

Para qué se realiza durante la colecistectomía

Verificar la anatomía biliar antes de seccionar estructuras es probablemente la razón de mayor peso. Las variantes anatómicas de las vías biliares son más frecuentes de lo que podría suponerse: conductos císticos de inserción baja, conductos hepáticos accesorios que drenan directamente en el cístico, o un conducto hepático derecho que discurre pegado a la vesícula y puede confundirse con el cístico. Identificar estas variantes sobre una imagen con contraste reduce el riesgo de lesión iatrogénica de la vía biliar, que es una de las complicaciones más temidas de la colecistectomía laparoscópica.

Detectar coledocolitiasis (cálculos en el colédoco) es la otra indicación clásica. Un cálculo que migra de la vesícula al colédoco puede pasar inadvertido si no se busca expresamente. La colangiografía intraoperatoria permite localizarlo y, en función del hallazgo, decidir si se realiza una exploración del colédoco en la misma cirugía o si se programa una CPRE postoperatoria para resolverlo por vía endoscópica.

Uso rutinario o selectivo

Si la colangiografía intraoperatoria debe realizarse de forma sistemática en toda colecistectomía o solo cuando existan factores de riesgo concretos es un debate que lleva décadas en la cirugía biliar. Quienes defienden la política selectiva argumentan que añade tiempo quirúrgico y que la llamada "visión crítica de seguridad" descrita por Strasberg en 1995 (identificar con claridad el triángulo de Calot antes de cortar nada) es suficiente para evitar lesiones. Los partidarios de la política rutinaria responden que ni siquiera cirujanos experimentados están libres de confundir estructuras, y que el coste en tiempo (entre cinco y quince minutos adicionales) se compensa con la información que aporta.

En la práctica, la mayoría de los centros aplican un uso selectivo. Se indica preferentemente cuando hay sospecha de litiasis coledociana (por ecografía preoperatoria, analítica alterada o antecedentes de pancreatitis biliar), cuando la disección del triángulo de Calot resulta difícil por inflamación o adherencias, o cuando la anatomía no queda clara tras la disección. La frecuencia publicada varía mucho según las series, pero ronda el 15 al 30 % de las colecistectomías.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre de esta técnica?

Colangiografía procede del griego χολή (bilis), ἀγγεῖον (conducto) y γραφία (registro gráfico). "Intraoperatoria" indica, sencillamente, que se realiza durante una intervención quirúrgica. La técnica fue introducida en 1932 por el cirujano cordobés Pablo Luis Mirizzi, y durante décadas se la denominó "mirizzigrafía".

¿Se hace en todas las cirugías de vesícula?

No. En la mayoría de los centros se aplica de forma selectiva, cuando existen factores de riesgo o dudas sobre la anatomía biliar durante la intervención.

¿Es lo mismo que la CPRE?

No. La CPRE se realiza por vía endoscópica, introduciendo un endoscopio por la boca hasta el duodeno, y puede ejecutarse fuera del quirófano. La colangiografía intraoperatoria se realiza dentro de una cirugía, accediendo al conducto cístico desde el campo quirúrgico. Comparten el objetivo de visualizar los conductos biliares, pero la vía de acceso, el contexto y las posibilidades de intervención son distintos.

¿Añade riesgo a la cirugía?

El riesgo adicional es muy bajo. Puede producirse una reacción alérgica al contraste yodado (infrecuente) o una extravasación del contraste si el catéter no queda bien colocado en el conducto cístico. Se trata de incidentes menores, fáciles de manejar en el contexto quirúrgico.

Referencias

1. MedlinePlus en español. CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).
2. Manual MSD (versión para profesionales). Pruebas de diagnóstico por la imagen para el hígado y la vesícula biliar.
3. Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Colangiografía intraoperatoria selectiva y lesión de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica.
4. Manual MSD (versión para público general). Pruebas de diagnóstico por la imagen del hígado y de la vesícula biliar.