DICCIONARIO MÉDICO

Cálculo de ácido úrico

Qué es un cálculo de ácido úrico

El cálculo de ácido úrico es un tipo de litiasis urinaria compuesto predominantemente por ácido úrico o urato amónico, que se forma cuando la orina presenta una concentración elevada de este metabolito purínico en condiciones de pH ácido, bajo volumen urinario y otras alteraciones metabólicas. Este tipo de litiasis representa entre el 5 % y el 10 % de todos los cálculos renales, aunque su prevalencia puede ser mayor en ciertas poblaciones con factores de riesgo específicos como el síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2 u obesidad visceral.

Desde una perspectiva patológica, los cálculos de ácido úrico se originan por la precipitación de ácido úrico no disociado en medios ácidos, habitualmente con pH urinario por debajo de 5.5. La formación de estos cristales depende de tres factores principales: la hiperuricosuria, el pH urinario ácido y el bajo volumen de orina. A diferencia de otros tipos de litiasis, como los cálculos de oxalato cálcico, los cálculos de ácido úrico no suelen visualizarse en estudios radiológicos simples debido a su naturaleza radiolúcida, lo que implica un desafío diagnóstico si no se utilizan métodos como la tomografía computarizada sin contraste.

Etiopatogenia de la litiasis de ácido úrico

La litiasis de ácido úrico es consecuencia de una interacción compleja entre factores metabólicos, dietéticos y urinarios. El ácido úrico es el producto final del catabolismo de las purinas y se elimina principalmente a través del riñón. En condiciones fisiológicas, el ácido úrico es soluble, pero su solubilidad disminuye bruscamente cuando el pH urinario cae por debajo de 5.5. Este entorno ácido favorece la conversión de urato monosódico soluble en ácido úrico no disociado, que es insoluble y cristaliza con facilidad.

Las principales causas de hiperuricosuria incluyen un exceso de ingesta de purinas, aumento de la producción endógena de ácido úrico (por ejemplo, en síndromes mieloproliferativos, quimioterapia o enfermedades con alta renovación celular), y defectos en la reabsorción o secreción renal de uratos. Sin embargo, la mayoría de pacientes con piedras de ácido úrico presentan niveles normales de ácido úrico en sangre y orina, siendo el pH urinario bajo el factor determinante en la formación de los cálculos.

Factores de riesgo para el desarrollo de piedras de ácido úrico

  • pH urinario ácido crónicamente por debajo de 5.5.
  • Volumen urinario inferior a 1.5 L/día, que favorece la sobresaturación.
  • Dieta rica en proteínas animales y purinas.
  • Síndrome metabólico, resistencia a la insulina y obesidad.
  • Deshidratación crónica, en especial en climas cálidos.
  • Trastornos gastrointestinales con diarreas crónicas o fístulas.

Manifestaciones clínicas del cálculo de ácido úrico

El cálculo de ácido úrico en el riñón puede permanecer asintomático durante largo tiempo o manifestarse clínicamente con síntomas típicos de cólico nefrítico. El dolor suele ser súbito, intenso y localizado en flanco, irradiando hacia la fosa iliaca o región genital. Puede asociarse con hematuria, náuseas, vómitos y disuria.

En algunos pacientes, los cálculos de ácido úrico en la vejiga pueden producir síntomas urinarios bajos como urgencia miccional, tenesmo vesical, incontinencia o hematuria terminal. Si el cálculo es voluminoso o se impacta en el cuello vesical, puede ocasionar retención urinaria aguda.

Diagnóstico de la litiasis de ácido úrico

El diagnóstico de la litiasis de ácido úrico se basa en la combinación de clínica sugestiva, estudios de imagen y análisis bioquímicos. Debido a su naturaleza radiolúcida, estos cálculos no son visibles en radiografías simples. La tomografía computarizada (TAC) sin contraste es el método más sensible y específico para su detección.

El estudio metabólico mediante análisis de orina de 24 horas permite valorar la concentración de ácido úrico, pH urinario y volumen, y es fundamental para orientar el tratamiento y prevenir recurrencias. La cistoscopia puede estar indicada en casos de piedras de ácido úrico en la vejiga con síntomas obstructivos o hematuria persistente.

Tratamiento del cálculo de ácido úrico

El tratamiento del cálculo de ácido úrico depende del tamaño, la localización y la sintomatología. A diferencia de otros tipos de cálculos, los de ácido úrico pueden disolverse farmacológicamente mediante alcalinización urinaria, lo que convierte esta modalidad en la estrategia terapéutica de primera línea.

Alcalinización urinaria

El objetivo es aumentar el pH urinario a un rango de 6.0 a 6.5, en el cual el ácido úrico se convierte en su forma soluble (urato monosódico). Para ello, se emplean agentes alcalinizantes como:

  • Bicarbonato sódico: eficaz y ampliamente disponible.
  • Citrato potásico: preferido si existe riesgo de hipocaliemia.

Medidas farmacológicas complementarias

En casos de hiperuricosuria, se puede considerar el uso de alopurinol, un inhibidor de la xantina oxidasa que reduce la producción endógena de ácido úrico. Es útil en pacientes con gota, neoplasias o alta rotación celular. En pacientes con intolerancia al alopurinol, se puede utilizar febuxostat.

Litotricia y abordajes quirúrgicos

Cuando los cálculos no responden a tratamiento médico o provocan complicaciones como obstrucción, infección o dolor refractario, se valoran procedimientos como:

  • Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): menos eficaz en estos cálculos.
  • Ureterorrenoscopia con litotricia láser: técnica endoscópica eficaz.
  • Nefrolitotomía percutánea: para cálculos voluminosos o coraliformes.

Prevención y dieta para cálculos renales de ácido úrico

La prevención de la litiasis de ácido úrico requiere una estrategia multifactorial orientada a reducir la sobresaturación urinaria. La modificación de hábitos dietéticos, evitar los alimentos ricos en ácido úrico y el incremento en la ingesta hídrica son pilares fundamentales para evitar recurrencias.

Dieta para cálculos renales de ácido úrico

  • Incrementar la ingesta de líquidos hasta alcanzar una diuresis diaria superior a 2 litros.
  • Reducir el consumo de carnes rojas, vísceras, pescados azules y mariscos, por su alto contenido en purinas.
  • Limitar el consumo de fructosa, presente en bebidas azucaradas, que puede aumentar la síntesis endógena de ácido úrico.
  • Favorecer una dieta alcalina, rica en frutas, verduras, cereales integrales y productos lácteos desnatados.
  • Evitar el ayuno prolongado y dietas hiperproteicas.

Pronóstico y seguimiento

El pronóstico de los pacientes con cálculo de ácido úrico es favorable si se realiza un diagnóstico precoz y se aplican medidas terapéuticas eficaces. La posibilidad de disolución farmacológica y prevención mediante dieta hace que el control a largo plazo sea viable. Es esencial realizar un seguimiento periódico mediante análisis de orina y controles de imagen, así como monitorizar el pH urinario y el volumen de diuresis.

El manejo individualizado, junto con la educación del paciente en hábitos saludables, reduce significativamente la tasa de recurrencia de la litiasis de ácido úrico.

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