Tumor de Krukenberg

Qué es el tumor de Krukenberg

Se define como una metástasis ovárica de un adenocarcinoma con células en anillo de sello, originado en otra localización del organismo. La Organización Mundial de la Salud exige tres criterios anatomopatológicos: presencia de un componente significativo de mucina filante en el tejido ovárico, células neoplásicas con la característica morfología en anillo de sello (núcleo desplazado a la periferia por una gran vacuola intracitoplásmica repleta de mucina) y proliferación pseudosarcomatoide del estroma ovárico. La conjunción de estos tres rasgos es lo que distingue al tumor de Krukenberg de otras formas de afectación metastásica del ovario.

El nombre es íntegramente epónimo. Friedrich Ernst Krukenberg (1871-1946), médico alemán formado en Marburg, publicó su tesis doctoral en 1896 a los veinticinco años, bajo la tutela del patólogo Felix Jacob Marchand, que le facilitó seis casos atípicos de tumores ováricos como material de estudio. En el artículo, aparecido en Archiv für Gynäkologie, Krukenberg interpretó las lesiones como una neoplasia primaria del ovario de naturaleza sarcomatosa y las bautizó Fibrosarcoma ovarii mucocellulare (carcinomatodes). Seis años más tarde, en 1902, Friedrich Schlagenhauffer demostró que aquellas mismas masas no eran tumores primarios, sino metástasis ováricas de adenocarcinomas digestivos. La interpretación moderna conserva el epónimo del primero pero asume la corrección del segundo.

Los tumores de Krukenberg representan entre el 1 y el 2 % de todos los tumores ováricos y suponen el 30-40 % de las neoplasias metastásicas que llegan al ovario. Predominan en mujeres relativamente jóvenes, con un pico de incidencia entre los 30 y los 50 años (más temprano que el de la mayoría de las neoplasias ováricas primarias), aunque también se identifican en mujeres posmenopáusicas. Una de sus características más constantes es la bilateralidad: hasta el 80 % de los casos publicados muestran afectación de los dos ovarios, una pista clínica que orienta hacia el origen metastásico ya en el momento de la imagen.

Origen primario y mecanismo de diseminación

El estómago es el órgano de origen más frecuente, sobre todo en su variante difusa o linitis plástica, que produce con preferencia células en anillo de sello. Le siguen, por orden de frecuencia, el colon, el apéndice cecal, el páncreas, la vesícula biliar, la mama (especialmente el carcinoma lobulillar) y, con menor frecuencia, el recto. La distribución varía con la geografía: en países asiáticos, donde el cáncer gástrico es más común, la proporción de origen gástrico es mayor que en Europa o América.

El mecanismo por el que las células malignas alcanzan el ovario sigue siendo objeto de debate. Tres rutas se han propuesto: la diseminación transcelómica a través de la cavidad peritoneal, la vía linfática retrógrada por los vasos del ligamento ancho y la vía hematógena por las arterias ováricas. La hipótesis hematógena ha ganado peso en las últimas décadas, sobre todo porque explicaría la frecuencia tan elevada de la bilateralidad y la afectación profunda del estroma ovárico desde estadios iniciales. En la práctica clínica las tres rutas pueden coexistir.

Histología y rasgos macroscópicos

Macroscópicamente, los tumores de Krukenberg suelen ser sólidos, redondeados u ovoides, lisos y de consistencia firme. El tamaño es variable, con frecuencia notable, y el aspecto al corte suele ser blanco-grisáceo, ocasionalmente con áreas mucinosas brillantes. La bilateralidad casi simétrica es uno de los rasgos macroscópicos más útiles.

Al microscopio, lo distintivo es el doble componente. Por un lado, las células en anillo de sello, llamadas así porque la mucina acumulada dentro del citoplasma forma una gran vacuola que empuja el núcleo a la periferia, dándole una silueta que recuerda al engaste de un anillo. Estas células se disponen aisladas o en pequeños grupos, no en glándulas bien organizadas. Por otro lado, el estroma ovárico proliferativo, derivado del propio tejido conjuntivo del ovario y con apariencia pseudosarcomatoide, que envuelve a las células malignas. La inmunohistoquímica complementa el estudio: la positividad para citoqueratinas 7 y 20, junto con la negatividad para PAX8 (marcador típico de los carcinomas primarios del ovario), apoya el origen secundario y orienta hacia el foco digestivo.

Diferenciación con otras neoplasias ováricas

Tumor de Brenner. Es un tumor epitelial primario del ovario con morfología transicional, benigno en la inmensa mayoría de los casos, y sin las células en anillo de sello del Krukenberg.

Cistadenocarcinoma mucinoso primario del ovario. Comparte la producción de mucina, pero forma glándulas bien organizadas con epitelio cilíndrico mucinoso y carece de las células en anillo de sello del Krukenberg. La positividad para PAX8 en el tumor mucinoso primario y la negatividad en el Krukenberg ayudan a separarlos.

Tumor estromal del ovario en anillo de sello. Una rareza descrita en la literatura, unilateral y benigna, sin diferenciación epitelial. El nombre induce a confusión, pero la ausencia de un componente epitelial maligno y la unilateralidad lo distinguen del Krukenberg.

Carcinomatosis peritoneal con afectación ovárica. Cuando un adenocarcinoma digestivo se disemina por la cavidad peritoneal, puede asentar en la superficie ovárica sin invadir el estroma. No cumple los criterios del tumor de Krukenberg en sentido estricto, pero comparte el escenario clínico.

Tumor del seno endodérmico. Es una neoplasia germinal primaria del ovario, propia de mujeres jóvenes y caracterizada por la elevación de alfa-fetoproteína. No comparte ni la histología ni el mecanismo del Krukenberg.

Preguntas frecuentes

¿De quién recibe el nombre el tumor de Krukenberg?

De Friedrich Ernst Krukenberg (1871-1946), médico alemán formado en Marburg, que publicó su tesis doctoral sobre el tema en 1896 a los veinticinco años. La interpretación que dio entonces era errónea: pensó que se trataba de un tumor primario del ovario de tipo sarcomatoso y lo bautizó Fibrosarcoma ovarii mucocellulare. Fue Friedrich Schlagenhauffer, en 1902, quien demostró que las masas eran realmente metástasis de adenocarcinomas digestivos. El epónimo se mantuvo a pesar del error original.

¿Es un tumor primario o secundario?

Secundario, casi siempre. La definición moderna exige que sea metastásico para hablar de tumor de Krukenberg en sentido estricto. Existe una variante, llamada «tumor de Krukenberg primario», en la que no se encuentra ningún foco extraovárico tras una búsqueda exhaustiva; es muy rara, supone entre el 7 y el 12 % de los casos en algunas series, y la interpretación más aceptada es que el foco primario existió pero ha regresado o ha pasado desapercibido. La regla práctica sigue siendo buscar siempre el origen digestivo.

¿Qué son las células en anillo de sello?

Son células neoplásicas con una gran vacuola intracitoplásmica repleta de mucina que desplaza el núcleo hasta la periferia de la célula. La silueta resultante recuerda al engaste de un anillo con un sello plano: el núcleo es el «sello» y la vacuola, el «aro». La presencia de células en anillo de sello en un tumor ovárico es uno de los criterios histológicos del cuadro y, fuera del ovario, es típica del adenocarcinoma gástrico de tipo difuso, del carcinoma lobulillar de mama y de algunas otras neoplasias mucinosas del tubo digestivo.

¿Por qué afecta a los dos ovarios con tanta frecuencia?

Porque la diseminación parece ser, en muchos casos, hematógena. Si las células malignas llegan al ovario a través del torrente sanguíneo, es lógico que ambas gónadas se afecten con probabilidad similar. La bilateralidad, presente en torno al 80 % de los casos, es uno de los rasgos que más rápidamente orientan al patólogo y al clínico hacia el origen metastásico del cuadro, frente a las neoplasias ováricas primarias que tienden a ser unilaterales.

¿Cuál es el foco primario más frecuente?

El estómago, sobre todo en su variante difusa o linitis plástica. Le siguen, por frecuencia, el colon, el apéndice cecal, el páncreas, la vesícula biliar y la mama (especialmente el carcinoma lobulillar, que también produce células en anillo de sello). La distribución varía con la geografía: en países con alta incidencia de cáncer gástrico, como Japón o Corea, el origen gástrico es claramente predominante; en Occidente, la proporción está más repartida entre el estómago y el colon.

Referencias

1. Carrasco-Rojas JA, Vázquez-Mellado A, et al. Tumor de Krukenberg de origen colónico. Revista Mexicana de Cirugía Endoscópica (SciELO).
2. Casanova A, Pinto VM, et al. Friedrich Krukenberg, el del tumor de Krukenberg. Revista Colombiana de Gastroenterología (SciELO Colombia).
3. Sociedad Andaluza de Patología Digestiva (SAPD). Tumor de Krukenberg: metástasis a distancia de un tumor gástrico oculto. Revista Andaluza de Patología Digestiva.
4. Sigüenza E, Ríos P, et al. Tumor de Krukenberg del ovario: estudio clínico patológico de 56 casos. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (SciELO Perú).