Tratamiento escalonado

Qué es el tratamiento escalonado

Escalonado es participio de escalonar, verbo derivado de escalón que la Real Academia define como distribuir en tiempos sucesivos las diversas partes de una serie. La imagen es literal: cada nivel de tratamiento es un peldaño, y el paciente sube o baja por ellos según cómo evoluciona su enfermedad, no según un calendario fijado de antemano.

Lo que distingue a esta estrategia de otras formas de secuenciar un tratamiento es el criterio de avance: no se pasa al siguiente escalón por rutina, sino porque el nivel actual, tras un tiempo razonable de aplicación, no ha conseguido el objetivo terapéutico marcado.

Cómo se construye una escala terapéutica

El primer escalón agrupa siempre las medidas menos invasivas o de menor riesgo, reservando las de mayor intensidad, coste o efectos indeseados para los niveles superiores. Entre un escalón y el siguiente suele fijarse un plazo de revisión, transcurrido el cual se valora si procede subir, mantener o, si el control ya es bueno, bajar de nivel.

Uno de los ejemplos mejor documentados es la escalera analgésica que la Organización Mundial de la Salud publicó en 1986 para sistematizar el tratamiento del dolor oncológico. Constaba originalmente de tres peldaños de intensidad creciente, y con el tiempo se le ha añadido un cuarto escalón dedicado a técnicas más invasivas de control del dolor; su lógica se ha trasladado después a otros tipos de dolor distintos del oncológico.

El asma ofrece otro ejemplo, y uno curioso: ni siquiera las principales guías coinciden en el número de escalones. La guía española GEMA distingue seis niveles de tratamiento, mientras que la iniciativa internacional GINA se queda en cinco, aunque ambas comparten el mismo principio de ajustar la intensidad según el grado de control alcanzado por el paciente.

Escalada y desescalada

El tratamiento escalonado no es una vía de sentido único. Cuando la enfermedad permanece controlada durante un periodo suficiente, las guías clínicas contemplan también el proceso inverso: reducir progresivamente la intensidad hasta el mínimo nivel que mantenga ese control, evitando así una exposición innecesaria a fármacos o procedimientos de mayor entidad. Esta bajada de escalón exige la misma disciplina de revisión periódica que la subida.

Diferencia con el tratamiento conservador

Ambos conceptos parten de una misma prudencia inicial, pero responden a preguntas distintas. El tratamiento conservador distingue entre procedimientos invasivos y no invasivos y suele optar primero por estos últimos. El tratamiento escalonado, en cambio, no distingue tanto por invasividad como por intensidad dentro de una misma familia de opciones, y organiza esa intensidad en una secuencia explícita con criterios de avance y retroceso.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene la palabra escalonado?

De escalón, y este de escala. La Real Academia recoge escalonar con dos sentidos próximos: situar de trecho en trecho y distribuir en tiempos sucesivos; el tratamiento escalonado toma prestados ambos matices, el espacial y el temporal.

¿Todas las enfermedades crónicas se tratan de forma escalonada?

No todas. Se aplica sobre todo cuando existen varias opciones terapéuticas de eficacia y riesgo crecientes y cuando la respuesta del paciente puede evaluarse con relativa rapidez para decidir si conviene avanzar de escalón.

¿Quién decide cuándo subir de escalón?

El criterio médico, apoyado en la respuesta objetivable del paciente y en el tiempo transcurrido desde el último ajuste; no existe un plazo universal, porque depende de la enfermedad y del escalón concreto en que se encuentre el tratamiento.

¿Por qué las guías del asma no coinciden en el número de escalones?

Porque cada sociedad científica agrupa de forma distinta las mismas opciones terapéuticas disponibles. La guía española GEMA, coordinada por la Sociedad Española de Neumología, ha optado históricamente por seis escalones, mientras que la guía internacional GINA reúne pasos equivalentes en cinco; el desacuerdo es de clasificación, no de fondo terapéutico.

Referencias

1. Real Academia Española. Diccionario de la lengua española: escalonar. dle.rae.es
2. Sociedad Española de Reumatología. La escalera analgésica de la OMS. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. elsevier.es
3. Sociedad Española del Dolor. Estudio STEP sobre cumplimiento de la escalera analgésica de la OMS. dialnet.unirioja.es
4. Plaza V, et al. Novedades de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), versión 5.0. pmc.ncbi.nlm.nih.gov