Sarcoma sinovial

Qué es el sarcoma sinovial

Bajo la denominación de sarcoma sinovial se reúne un grupo de tumores mesenquimales malignos cuyo rasgo morfológico distintivo es la combinación, en proporciones variables, de un componente fusiforme similar al de los fibrosarcomas y un componente epitelial que recuerda al de los carcinomas. Esta dualidad histológica acompaña a una firma genética muy específica: prácticamente todos los casos comparten la traslocación cromosómica t(X;18)(p11.2;q11.2). La pertenencia nosológica a los sarcomas de partes blandas está hoy bien establecida, aunque el grupo ha sido, durante décadas, una de las entidades de identificación más controvertidas dentro de la patología oncológica.

El nombre es uno de los más equívocos de la oncología. Fue acuñado a comienzos del siglo XX cuando, al observar que el tumor crecía con frecuencia junto a articulaciones y que sus componentes glandulares recordaban a la mucosa sinovial bajo el microscopio, los primeros patólogos asumieron un origen sinovial. La evidencia posterior, tanto inmunohistoquímica como ultraestructural, demostró que ese parecido es engañoso: las células del tumor no expresan marcadores de sinoviocitos, y la lesión puede aparecer en territorios desprovistos de membrana sinovial, incluidos el pulmón, la pleura, el corazón y la región de cabeza y cuello. La denominación se mantiene por inercia nosológica, no por fidelidad a su origen tisular.

Origen histórico: del «endotelioma sinovial» a la nomenclatura moderna

La primera descripción adecuada del tumor se atribuye a los cirujanos franceses Félix Lejars y Henri Rubens-Duval, que en 1910 publicaron en Revue de Chirurgie el artículo Les sarcomes primitifs des synoviales articulaires. Al describir los espacios glandulares tapizados por células planas, los autores hablaron de «endotelio sinovial» y bautizaron al tumor como endotelioma sinovial. La denominación cambió pronto. Lewis W. Smith propuso en 1927 el término sinovioma, y Sabrazès y colaboradores lo modificaron en 1934 a synovialoma. La forma actual fue introducida en 1936 por Leila C. Knox, patóloga del St. Luke’s Hospital de Nueva York, en una revisión publicada en American Journal of Cancer en la que sistematizó los casos publicados hasta entonces y propuso el término synovial sarcoma como denominación más adecuada.

A lo largo del siglo XX la entidad fue depurándose en sucesivas reclasificaciones. La introducción de la inmunohistoquímica en los años setenta y ochenta evidenció que el tumor no expresaba los marcadores propios del sinoviocito y obligó a reformular la teoría del origen. El descubrimiento, en 1992, de la traslocación recíproca t(X;18) por el grupo de Turc-Carel cerró el debate desde el lado molecular: el sarcoma sinovial quedó definido por una firma genética propia, independiente de su localización y de su aspecto histológico bajo el microscopio.

La fusión SS18-SSX y la firma molecular

La traslocación t(X;18)(p11.2;q11.2) une el gen SS18 (anteriormente conocido como SYT) del cromosoma 18 con uno de los tres genes de la familia SSX situados en el cromosoma X: SSX1, SSX2 o, raramente, SSX4. El producto es una proteína de fusión SS18-SSX que actúa en el complejo de remodelado de la cromatina BAF (también llamado SWI/SNF) y reprograma de forma masiva el patrón de expresión génica de la célula. Esta fusión está presente en más del 90% de los traslocaciones documentadas en el tumor y se considera el acontecimiento oncogénico dominante.

La variante SS18-SSX1 aparece en alrededor de dos tercios de los casos y se asocia con mayor frecuencia a la forma histológica bifásica. La variante SS18-SSX2 representa el tercio restante y predomina en el subtipo monofásico fusiforme. La fusión SS18-SSX4 es claramente minoritaria. Una particularidad genética del sarcoma sinovial es la escasa carga de mutaciones somáticas adicionales: el tumor depende casi por completo de su gen de fusión, lo que ha hecho de él un modelo de estudio en oncología molecular y un objetivo natural de las estrategias terapéuticas dirigidas contra el complejo BAF.

Subtipos histológicos

Bifásico. La forma clásica. Coexisten dos componentes celulares: el fusiforme, formado por células alargadas y de núcleo ovoide dispuestas en sábanas, y el epitelial, organizado en estructuras glandulares con hendiduras tapizadas por células cúbicas o cilíndricas. La presencia simultánea de los dos componentes facilita el diagnóstico anatomopatológico.

Monofásico fusiforme. El subtipo más frecuente. Está formado exclusivamente por células fusiformes. Su parecido con otros sarcomas de células fusiformes (fibrosarcoma, schwannoma maligno, leiomiosarcoma) hace que el diagnóstico exija con frecuencia el apoyo de la inmunohistoquímica y de las técnicas moleculares.

Monofásico epitelial. Variante muy rara, formada casi exclusivamente por el componente glandular. Su escasez clínica hace que su reconocimiento se reserve a contextos histopatológicos muy concretos.

Pobremente diferenciado. Compuesto por células pequeñas y redondas con alto índice mitótico, recuerda morfológicamente al sarcoma de Ewing y al rabdomiosarcoma. La confirmación molecular de la fusión SS18-SSX resulta decisiva en este subtipo, porque las consecuencias pronósticas son distintas.

Localización y patrón epidemiológico

Su frecuencia se estima entre 1 y 2 casos por millón de habitantes y año. Representa entre el 5% y el 10% de los sarcomas de partes blandas y, dentro del grupo no rabdomiosarcomatoso, es el más diagnosticado en la infancia (en torno al 30% de los casos pediátricos). Aparece preferentemente entre los 15 y los 40 años, con una ligera predominancia masculina. Las localizaciones habituales son las extremidades inferiores, en particular el hueco poplíteo (en la cara posterior de la rodilla) y la región del tobillo; el sarcoma sinovial es el sarcoma de partes blandas más frecuente del pie. Las extremidades superiores, la pared torácica, la región de cabeza y cuello, el pulmón y la pleura son localizaciones menos frecuentes pero bien documentadas.

A pesar de su contigüidad anatómica con la articulación, la afectación puramente intraarticular es rara. La mayoría de los tumores nacen en partes blandas próximas al espacio articular e invaden la cápsula desde fuera. El crecimiento es típicamente lento, lo que explica que la masa pase desapercibida durante meses o se interprete como una lesión benigna en una primera consulta. Las metástasis se dirigen sobre todo al pulmón, y con menos frecuencia al hueso y a los ganglios linfáticos regionales.

Diferenciación con otros tumores yuxtaarticulares

Sinovitis vellonodular pigmentada (tumor tenosinovial de células gigantes). Es la entidad con la que más se confunde por su localización articular y su nombre antiguo. Es un proceso proliferativo benigno de la sinovial, con pigmentación hemosiderínica característica. No comparte con el sarcoma sinovial ni el origen ni el comportamiento clínico, pese a su preferencia por la rodilla.

Schwannoma y schwannoma maligno. El parecido microscópico con el sarcoma sinovial monofásico fusiforme es notable, y la proximidad anatómica frecuente a troncos nerviosos (sobre todo el ciático) acrecienta la confusión. La inmunohistoquímica (S100, SOX10) y la presencia o ausencia de la fusión SS18-SSX zanjan el diagnóstico.

Rabdomiosarcoma y otros sarcomas de células pequeñas. Plantean el principal diagnóstico diferencial del subtipo pobremente diferenciado. La firma molecular resulta indispensable.

Fibrosarcoma. El parecido histológico con el sarcoma sinovial monofásico fusiforme exigió en el pasado distinciones difíciles. La firma molecular y la inmunohistoquímica los separan con claridad.

Preguntas frecuentes

¿Procede el sarcoma sinovial de la membrana sinovial?

No. El nombre induce a esa interpretación, pero ni los marcadores inmunohistoquímicos ni los estudios ultraestructurales han confirmado un origen sinovial. La célula de origen sigue debatiéndose, y la hipótesis más aceptada apunta a una célula mesenquimal primitiva multipotencial que adopta diferenciación parcialmente epitelial bajo la acción del gen de fusión SS18-SSX. El nombre se mantiene por inercia histórica.

¿Por qué se llamó así originalmente?

Por dos razones convergentes que ahora sabemos engañosas. La primera, su localización: la mayoría de los casos descritos por Lejars y Rubens-Duval en 1910 aparecían en proximidad articular. La segunda, su histología: las hendiduras glandulares del componente epitelial recordaban a las cavidades articulares tapizadas por sinovial. Leila Knox, en 1936, fijó la denominación moderna sin descartar todavía el origen sinovial. Hoy esa hipótesis se ha abandonado.

¿Es hereditario?

No. La traslocación SS18-SSX es un acontecimiento somático: ocurre en una célula del individuo y no se transmite a la descendencia. Tampoco se han identificado síndromes familiares de predisposición específicos. La única asociación documentada con un factor ambiental es la radioterapia previa en la zona donde surge el tumor, y solo en una pequeña fracción de los casos.

¿A qué edad aparece y dónde se localiza con más frecuencia?

Entre los 15 y los 40 años, con un pico claro en la segunda y tercera décadas. La localización predominante es la extremidad inferior, sobre todo el hueco poplíteo, el tobillo y el pie. Esta combinación (adulto joven, masa de crecimiento lento en proximidad articular) es una de las pistas clínicas más características y, paradójicamente, una de las razones por las que el tumor se diagnostica con retraso, al confundirse inicialmente con procesos benignos.

¿En qué se diferencia del sarcoma de Ewing?

Comparten edad de presentación, comportamiento agresivo y, en la variante pobremente diferenciada del sarcoma sinovial, una histología de células pequeñas y redondas que recuerda al Ewing. La firma molecular los separa con claridad: en el sarcoma de Ewing la fusión característica es EWSR1-FLI1; en el sarcoma sinovial, SS18-SSX. La localización también difiere: el Ewing es preferentemente óseo y el sarcoma sinovial preferentemente extraóseo, con clara predilección yuxtaarticular.

Referencias

1. National Cancer Institute. Sarcoma sinovial. Tumores raros en niños, adolescentes y jóvenes.
2. Orphanet. Sarcoma sinovial (ORPHA:3273).
3. García-Castellano JM, García-Romero P, Burgos Bretones J, et al. Translocaciones cromosómicas en los sarcomas de partes blandas: de la biología molecular a la aplicación clínica. Anales de Pediatría, Asociación Española de Pediatría, 2012.
4. López-Martín M, Ros-Mendoza LH, Lapeña-Gutiérrez P. Manifestaciones radiológicas del sarcoma sinovial. Radiología, Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), 2025.