Retinopatía leucémica

Qué es la retinopatía leucémica

La retinopatía leucémica no es una enfermedad oftalmológica en sentido estricto, sino la traducción ocular de una enfermedad hematológica sistémica. El nombre alude a un cuadro de hallazgos en la retina que pueden observarse cuando se explora el fondo de ojo de un paciente con leucemia. Conviene retener esa idea, porque condiciona todo lo demás: aquí el ojo no es la diana original de la enfermedad sino una ventana abierta sobre ella. La microcirculación retiniana, finísima y accesible a la observación directa con el oftalmoscopio, refleja con notable fidelidad la situación hematológica del organismo.

El término se construye sobre tres raíces clásicas. Retina procede del latín medieval rete (red), por la apariencia reticulada que ofrecen al microscopio los vasos y las fibras nerviosas que tapizan el polo posterior del ojo. El sufijo -patía viene del griego πάθος (páthos, padecimiento), que da el nombre genérico a cualquier alteración estructural o funcional. Leucémica deriva de leucemia, palabra acuñada por Rudolf Virchow en sus artículos de 1845 y 1847 sobre el Weisses Blut (sangre blanca), a partir del griego λευκός (leukós, blanco) y αἷμα (haîma, sangre). El conjunto designa, por tanto, una afectación de la retina ligada a la enfermedad de la sangre blanca.

Mecanismo: por qué la retina se afecta en la leucemia

La afectación retiniana en la leucemia puede agruparse en dos grandes categorías, que no son mutuamente excluyentes y pueden coexistir en el mismo paciente. La primera es la afectación primaria o directa, en la que las propias células leucémicas infiltran las estructuras del ojo. La retina y la coroides, por su densa vascularización, son los compartimentos más expuestos. La infiltración coroidea, según series ophtalmológicas recientes, llega a observarse en más del 80% de los pacientes con manifestaciones oculares de la leucemia. La invasión del nervio óptico es menos frecuente, pero más temida.

La segunda categoría es la afectación secundaria o indirecta. Aquí la retina no contiene células leucémicas, pero sufre las consecuencias de los desarreglos hematológicos que la leucemia provoca en el conjunto del organismo. La trombocitopenia favorece la aparición de hemorragias retinianas espontáneas. La anemia profunda induce isquemia de la capa de fibras nerviosas y motiva la aparición de manchas algodonosas. La hiperviscosidad sanguínea, producto del aumento masivo de leucocitos circulantes, ralentiza el flujo y puede ocasionar oclusiones venosas. A todos estos mecanismos pueden añadirse, en una segunda etapa, los efectos de los propios tratamientos sobre la mucosa vascular.

El interés clínico de esta distinción no es académico. Tradicionalmente se ha admitido que los hallazgos retinianos en la leucemia aguda recién diagnosticada se correlacionan con la carga tumoral sistémica y, por extensión, con el pronóstico hematológico. La retina, dicho de otro modo, ofrece información que la propia analítica de sangre no siempre anticipa.

Hallazgos característicos en el fondo de ojo

Hemorragias retinianas. Son el hallazgo más constante. Adoptan formas variadas según el plano retiniano en que se asienten: en llama cuando ocupan la capa de fibras nerviosas, redondeadas y profundas si se sitúan en las capas externas, y prerretinianas o subhialoideas cuando rebasan la limitante interna y se acumulan en la cavidad vítrea inferior. Esta polimorfía traduce la combinación variable de trombocitopenia y fragilidad vascular endotelial.

Manchas de Roth. Son hemorragias retinianas con un centro blanco bien delimitado. Históricamente atribuidas a depósitos de fibrina-plaquetas en torno al vaso roto, hoy se sabe que su centro blanco puede corresponder también a un infiltrado de células blásticas. La mancha de Roth no es exclusiva de la leucemia, pero su presencia obliga siempre a descartar una hemopatía maligna.

Manchas algodonosas (cotton-wool spots). Lesiones blanquecinas de bordes difusos, que corresponden a microinfartos de la capa de fibras nerviosas por isquemia local. Reflejan la anemia y, en ocasiones, la oclusión de arteriolas precapilares.

Infiltrados retinianos y prerretinianos. Acúmulos blanquecinos o blanco-grisáceos formados por células leucémicas que han abandonado el lecho vascular. Pueden presentarse como nódulos perivasculares, como engrosamientos a lo largo de los vasos (perivascular sheathing) o como masas más voluminosas que protruyen hacia el vítreo.

Edema y palidez papilar. Cuando la infiltración alcanza el nervio óptico, la papila aparece elevada, congestiva y con bordes borrados, y la agudeza visual se compromete con rapidez. Es la forma de presentación con peor pronóstico funcional ocular.

Origen histórico: Liebreich y el oftalmoscopio de Helmholtz

Antes de 1851 no era posible explorar en vida el interior del ojo. Ese año Hermann von Helmholtz publicó el primer oftalmoscopio capaz de iluminar y visualizar el fondo de ojo, y abrió de golpe un campo entero a la observación clínica. La generación que se formó alrededor de Albrecht von Graefe en Berlín fue la primera que pudo describir lo que el oftalmoscopio mostraba en pacientes con enfermedades sistémicas.

Richard Liebreich (1830-1917), discípulo y ayudante de von Graefe, fue uno de esos pioneros. En 1861 publicó en la revista Deutsche Klinik un artículo titulado Über Retinitis leucaemica und über Embolie der Arteria centralis retinae, en el que describía por primera vez los hallazgos del fondo de ojo en pacientes con leucemia. Dos años después incluyó las imágenes correspondientes en su célebre Atlas der Ophthalmoscopie (1863), uno de los textos fundacionales de la oftalmología moderna. La denominación clásica era entonces retinitis leucaemica, herencia del estilo nosológico decimonónico; el cambio a retinopatía, más neutral en cuanto a sustrato inflamatorio, se consolidó a mediados del siglo XX.

Diferenciación con otras retinopatías

Retinopatía hipertensiva. Comparte con la leucémica la presencia de hemorragias en llama y manchas algodonosas, pero su contexto clínico es distinto: hipertensión arterial mantenida, sin trombocitopenia ni infiltrados blásticos. La papila, en sus formas avanzadas, muestra edema bilateral y simétrico, no la masa infiltrativa propia de la afectación leucémica del nervio óptico.

Retinopatía por anemia grave. La anemia profunda de cualquier origen puede producir hemorragias y manchas algodonosas indistinguibles de las que aparecen en la retinopatía leucémica indirecta. En la práctica, son los hallazgos sistémicos y la presencia o ausencia de infiltrados retinianos los que orientan hacia uno u otro origen.

Retinopatía diabética. Su sustrato es la microangiopatía crónica por hiperglucemia. Predominan los microaneurismas, los exudados duros y la neovascularización tardía. Las manchas de Roth y los infiltrados blásticos están ausentes.

Endocarditis bacteriana subaguda. Comparte con la leucemia la presencia clásica de manchas de Roth, pero el cuadro general (fiebre, soplos, embolias) y la analítica orientan rápidamente hacia el origen infeccioso.

Preguntas frecuentes

¿De dónde viene el nombre de retinopatía leucémica?

El término combina retina (del latín medieval rete, red), el sufijo griego -patía (páthos, padecimiento) y el adjetivo leucémica, derivado de leucemia, palabra que Rudolf Virchow construyó en 1845 a partir del griego leukós (blanco) y haîma (sangre). Liebreich utilizó en 1861 la forma latina retinitis leucaemica; el cambio a retinopatía, sin el matiz inflamatorio que sugería retinitis, se impuso en el siglo XX al comprenderse mejor la naturaleza vascular y hematológica del cuadro.

¿Es siempre la leucemia la responsable del cuadro?

No. Algunos hallazgos típicos, en particular las manchas de Roth y las hemorragias retinianas, aparecen también en otras situaciones: endocarditis bacteriana, anemia grave de cualquier causa, hipertensión maligna, vasculitis y, ocasionalmente, en cuadros virales con afectación sistémica. El término retinopatía leucémica reserva esos hallazgos al contexto específico de un paciente con leucemia diagnosticada o sospechada. Un fondo de ojo aislado, sin el contexto hematológico, no permite atribuir el cuadro a la leucemia.

¿Puede ser la primera señal de la enfermedad?

Sí. En una proporción no despreciable de pacientes la primera consulta es oftalmológica: pérdida de visión, mancha en el campo visual o hallazgo casual en una revisión rutinaria. La exploración del fondo de ojo revela los signos descritos y la analítica posterior confirma la leucemia. Esta condición ha llevado a algunos autores a hablar de la retina como del primer territorio en el que la enfermedad se hace visible, en ocasiones antes de que el hemograma muestre alteraciones llamativas.

¿Qué relación tiene con el pronóstico de la leucemia?

Distintos trabajos prospectivos publicados desde finales de los años ochenta han observado que la presencia de hallazgos retinianos al diagnóstico de una leucemia aguda se asocia a una mayor carga tumoral sistémica y a una supervivencia menor que en pacientes con fondo de ojo normal. La correlación es estadística y no determinista: la presencia de retinopatía no condiciona por sí sola el curso de la enfermedad, pero modifica la valoración global del riesgo. La infiltración del nervio óptico, en particular, se considera un dato adverso de especial relevancia.

¿Afecta por igual a todos los tipos de leucemia?

No. Las formas agudas, tanto la mieloide como la linfoblástica, concentran la mayor parte de los cuadros oftalmológicos descritos. Las leucemias crónicas se manifiestan en el fondo de ojo con menos frecuencia y, cuando lo hacen, suele ser en fases avanzadas o tras una transformación blástica.

Referencias

1. American Academy of Ophthalmology, EyeWiki. Retinal Manifestations of Leukemia - Leukemic Retinopathy.
2. Shields CL, Valentín Bravo FJ, Saornil Álvarez MA, Shields JA. Manifestaciones oculares de las neoplasias hematológicas. Ponencia Sociedad Española de Oftalmología, capítulo 6.7, 2023.
3. Manual MSD versión para profesionales. Generalidades sobre las leucemias.
4. Castro-González D, Méndez-Ureña MT, Reyes-Almeida M, et al. Hallazgos oftalmológicos en pacientes con leucemia en una población colombiana. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 2020.