Necrosectomía pancreática

Qué es la necrosectomía pancreática

La necrosectomía pancreática consiste en la extirpación quirúrgica del tejido pancreático o peripancreático que ha perdido su viabilidad, un fenómeno propio de las formas necrosantes de la pancreatitis aguda. La necrosectomía en sentido general puede aplicarse a localizaciones muy distintas del cuerpo. Esta variante pancreática, en cambio, designa una intervención concreta, con indicaciones, momento óptimo y técnicas propias, dentro del manejo de una enfermedad igualmente concreta.

De la necrosis a la indicación quirúrgica

No toda necrosis pancreática termina en quirófano. La mayoría de los casos de necrosis estéril, sin infección demostrada, evolucionan de forma favorable con tratamiento médico. La necrosectomía se plantea cuando la necrosis se infecta (algo que se sospecha por el deterioro clínico o por la presencia de gas en las pruebas de imagen) o cuando, aun estéril, provoca un fallo orgánico persistente que no responde a las medidas de soporte.

El momento de la cirugía importa tanto como la indicación en sí. Durante las primeras semanas, la necrosis forma una masa mal delimitada, mezclada con tejido todavía viable, y operar en esa fase multiplica el riesgo de sangrado y de dañar tejido sano. Con el paso de las semanas, generalmente unas cuatro, se organiza alrededor de la necrosis una pared fibrosa que la delimita con claridad: es lo que las guías actuales denominan necrosis encapsulada o walled-off necrosis, sustituyendo al antiguo término de absceso pancreático. Intervenir después de esa encapsulación, siempre que el estado del paciente lo permita, facilita una extirpación más selectiva.

El giro de 2010: el abordaje escalonado

Durante décadas, la necrosectomía abierta fue prácticamente la única opción disponible en la necrosis infectada, con una morbilidad considerable. En 2010, el ensayo clínico PANTER, dirigido por el equipo neerlandés de van Santvoort y publicado en The New England Journal of Medicine, comparó esa cirugía abierta con un abordaje escalonado: drenaje percutáneo en primer lugar y, solo si no bastaba, necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva. El criterio de valoración principal (complicaciones mayores o muerte) apareció en el 69 % de los pacientes operados directamente, frente al 40 % de los tratados de forma escalonada. Aquel resultado cambió la práctica clínica en buena parte del mundo, y el término abordaje escalonado pasó a formar parte del vocabulario habitual de la especialidad.

Técnicas empleadas

Dentro del abordaje escalonado conviven varias técnicas, todas dirigidas a extirpar el tejido necrótico con la menor agresión posible. El desbridamiento retroperitoneal videoasistido, conocido por sus siglas en inglés VARD, accede a la colección a través de un trayecto ya abierto por un drenaje percutáneo previo, con instrumental de laparoscopia. La necrosectomía endoscópica transgástrica llega a la necrosis atravesando la pared del estómago, sin incisión externa, apoyada en prótesis metálicas diseñadas para mantener abierto el trayecto. La necrosectomía abierta, con lavado continuo del lecho quirúrgico, sigue teniendo un lugar cuando las técnicas mínimamente invasivas no son viables por la localización o la extensión de la necrosis.

Qué no es una necrosectomía pancreática

Conviene no confundirla con el simple drenaje de una colección líquida. El drenaje percutáneo o endoscópico evacúa líquido a través de un catéter o una prótesis, sin retirar tejido sólido, y con frecuencia constituye el primer paso del abordaje escalonado, no la necrosectomía en sí. Tampoco debe confundirse con el manejo de un pseudoquiste pancreático, una colección de jugo pancreático sin tejido necrótico en su interior, que sigue criterios de tratamiento distintos.

Preguntas frecuentes

¿Es lo mismo que una necrosectomía en general?

No. El término general se aplica a cualquier extirpación de tejido muerto, en cualquier localización del cuerpo. La necrosectomía pancreática es una de sus variantes, con indicaciones y técnicas específicas para la necrosis del páncreas.

¿Por qué se espera varias semanas antes de operar?

Porque en las primeras semanas la necrosis está mal delimitada y mezclada con tejido pancreático todavía viable. Operar demasiado pronto aumenta el riesgo de sangrado y de retirar tejido sano junto con el necrótico. Pasadas unas cuatro semanas, la formación de una pared fibrosa permite una cirugía más selectiva.

¿Qué cambió el ensayo PANTER de 2010?

Demostró que retrasar la cirugía abierta y ensayar antes técnicas menos invasivas, drenaje percutáneo primero y necrosectomía mínimamente invasiva después si era necesaria, reducía de forma notable las complicaciones mayores y las muertes. Desde entonces, el abordaje escalonado es la referencia en las guías internacionales.

¿Toda necrosis pancreática infectada requiere necrosectomía?

No siempre de forma inmediata. Algunos pacientes con necrosis infectada mejoran solo con antibióticos y drenaje, sin llegar a necesitar la extirpación quirúrgica del tejido. La decisión depende de la evolución clínica de cada persona, no de un protocolo fijo.

¿Influye la técnica elegida en las secuelas a largo plazo?

Los estudios de seguimiento que compararon el abordaje escalonado con la cirugía abierta no hallaron diferencias relevantes en la mortalidad a largo plazo, pero sí menos hernias de la pared abdominal y menos insuficiencia pancreática exocrina en el grupo tratado de forma escalonada. La técnica pesa, sobre todo, en las secuelas.

Referencias

1. Gastroenterología y Hepatología. Valoración y tratamiento de la pancreatitis aguda. Documento de posicionamiento.
2. Manual MSD, versión para profesionales. Pancreatitis aguda.
3. van Santvoort HC, et al. A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis. N Engl J Med. 2010.
4. Cirugía Española. Step-up approach en pancreatitis necrosante grave.
5. PubMed. Superiority of Step-up Approach vs Open Necrosectomy in Long-term Follow-up of Patients With Necrotizing Pancreatitis.